ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

	Formulaire à adresser à 
ANSM
Direction des Médicaments en Neurologie, Psychiatrie, Antalgie, Rhumatologie, Pneumologie, ORL, Ophtalmologie, Stupéfiants
Equipe Produits Stupéfiants et Psychotropes (133)
143-147, Bld Anatole France
93285 SAINT-DENIS
Téléphone  : 01.55.87.36.33
Télécopie :   01.55.87.35.92

	
Demande d’autorisation d’importation de stupéfiants

CONVENTION INTERNATIONALE DE 1961 SUR LES SUBSTANCES STUPEFIANTS
(article R.5132-78 du code de la Santé Publique)		
Arrêté du 22 février 1990 modifié publié au journal officiel du 07 juin 1990  fixant la liste des substances stupéfiantes	

Informations sur l'importateur

Nom :      

Adresse :      

Numéro de l’autorisation :      

Nom et adresse du site de stockage si différents :      

Informations sur le(s) produit(s) à importer :

Dénomination(s) et présentation(s) :      

Quantité :      

Pour les spécialités pharmaceutiques, numéro CIP :      

Teneur en base anhydre de la totalité de l'importation (en grammes) :       

Justification de l’importation :      

Import pour Réexport : 

Informations sur le fournisseur :

Nom :      

Adresse :      

Bureau de douane d’entrée :

Nom :      

Adresse :      

Commissionnaire en douane :

Nom du commissionnaire en douane :      

Nom de la personne autorisée :      	

N° d'autorisation commissionnaire en douane habilité à déclarer les stupéfiants (autorisation délivrée par l'ANSM) :      

Adresse :      

Mode de transport :      

A      , le      	
Nom, qualité et coordonnées (téléphone, email) du requérant :

Signature de l’importateur