ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

	Formulaire à adresser à
ANSM
Direction des Médicaments en Neurologie, Psychiatrie, Antalgie, Rhumatologie, Pneumologie, ORL, Ophtalmologie, Stupéfiants
Equipe Produits Stupéfiants et Psychotropes (133)
143-147, Bld Anatole France
93285 SAINT-DENIS
Téléphone  : 01.55.87.36.33
Télécopie :   01.55.87.35.92

	
Demande d’autorisation d’exportation de psychotropes

CONVENTION INTERNATIONALE DE 1971 SUR LES SUBSTANCES PSYCHOTROPES
(article R.5132-92 du code de la Santé Publique)		
Arrêté du 22 février 1990 modifié publié au journal officiel du 07 juin 1990  fixant la liste des substances psychotropes	

Informations sur l'exportateur

Nom :      

Adresse :      

Numéro de l’autorisation le cas échéant :      

Nom et adresse du site de stockage si différents :      

Informations sur le(s) produit(s) à exporter

Dénomination(s) et présentation(s) :      

Quantité :      

Pour les spécialités pharmaceutiques, numéro CIP :      	

Teneur en base anhydre de la totalité de l'exportation (en grammes) :       

Justification de l’exportation :      

Informations sur le destinataire :

Nom :      

Adresse :      	

Bureau de douane de sortie :

Nom :      

Adresse :      	

Commissionnaire en douane :

Nom du commissionnaire en douane :      

Nom de la personne autorisée :      	

N° d'autorisation commissionnaire en douane habilité à déclarer les psychotropes (autorisation délivrée par l'ANSM) :      

Adresse :      

Mode de transport :      

Certificat officiel d'importation :

N° et date de délivrance :      

Date d'expiration :      

A      , le      	
Nom, qualité et coordonnées (téléphone, email) du requérant :

Signature de l’exportateur