Direction de l'Evaluation des Médicaments et des Produits Biologiques
Département de l'Evaluation des Produits Biologiques
Cellule Biovigilance

FICHE D’IDENTIFICATION
D’UN CORRESPONDANT LOCAL
DE BIOVIGILANCE  (CLB)

  

 Document à retourner à  l’ANSM – Cellule Biovigilance par fax (01 55 87 34 92) ou par E-mail (biovigilance@ansm.sante.fr) + copie à l’ABM – DMS/Pôle Sécurité Qualité (fax n°  01 55 93 69 36)

Concerne :      Nomination d’un Correspondant Local de Biovigilance  (joindre le curriculum vitae du CLB)

	    Modification d’informations concernant un CLB déjà en place

1. Etablissement ou structure concerné(e) 

Nom : 	

Adresse : 	

Code postal : 	   Ville : 	  Tél. standard : 	

Nature de l’établissement ou de la structure :
 	
 Etablissement PUBLIC	 Etablissement PRIVE	 Autre à préciser : …………………………………………………………………….
 CHU – CHR – CHS	 Hôpital Local 	 Etablissement Pharmaceutique
 ETS			 Banque De Tissus	 Laboratoire de Thérapie Cellulaire 	 Fabricant PTA 

2. Correspondant local de biovigilance (CLB) – Titulaire  (Décret 2003-1206 - Art.R1211-41 - Code Santé Publique)

Nom, Prénom : 	

Service : 	 Fonctions : 	

Tél (standard) : 	 Tél (ligne directe) : 	

Fax : 	 E-mail : 	

Etes-vous correspondant pour une autre vigilance ?      NON      OUI à préciser :				 

3. Autre personne à contacter en cas d’absence du correspondant local de biovigilance 

Nom, Prénom : 	

Service : 	 Fonctions : 	

Tél (standard) :	 Tél (ligne directe) : 	

E-mail : 	

N° de Fax et e-mail recevant « Alertes » et « Urgences » relatives à la Biovigilance :
Fax : 	E-mail :

CLB-Titulaire    Accord pour diffusion 

Si vous l’autorisez, vos coordonnées apparaîtront dans l’annuaire transmis au réseau national des CLB-Titulaires. Merci de valider la case de votre choix : 

	 J’ACCEPTE     	 Je REFUSE

Nom et Signature du CLB-Titulaire :

Signature et tampon du Directeur d’Etablissement :

  Fait à : ………………………… le : ……….……..………..