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FICHE DE SIGNALEMENT DES ERREURS MEDICAMENTEUSES OU RISQUES D’ERREURS MEDICAMENTEUSES

SIGNALANT	
Nom :     	Prénom :      	
Lieu d’exercice :      	Service :      	Profession : 
Si autre, précisez :      	
Adresse :      	
Téléphone :      	Télécopie :      	Courriel :      	

PRODUITS CONCERNES
Nom de la spécialité	
DCI	
Voie d’administration	
N° de lot	
Laboratoire exploitant	

     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	

 Echantillon(s) conservé(s)	Si oui, nom du détenteur :  Lieu de survenue	 Laboratoire(s)      	
 Laboratoire(s) prévenu(s)	

DESCRIPTION DE L’ERREUR MEDICAMENTEUSE	
Date de survenue :      	
Lieu de survenue :      	
Description (nature, professionnel(s) impliqué(s), circonstances, actions entreprises) :      	
Conséquences pour le patient :
 Aucune
 Evénement indésirable, précisez (nature, gravité, évolution, mesures prises) :      

 Autre (incident…), précisez (exemple : administration impossible) :      	

NATURE	
 Risque d’erreur

 Erreur potentielle

 Erreur avérée	

CAUSE D’ERREUR	
 Confusion de dénomination commerciale/commune

 Manque de lisibilité des mentions de l’étiquetage

 Défaut d’information (RCP, notice)

 Défaut de présentation (conditionnement, etc.)

 Autre, précisez      

	

EVITABLILITE	
 Oui
 Non	

Date :      	Signature :      	

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