REPUBLIQUE FRANCAISE

                 
                      Déclaration obligatoire d’un cas de pharmacodépendance grave ou d’abus grave d’une substance,
                      plante, médicament ou tout autre produit ayant un effet psychoactif      
                                                                                              (Articles R. 5132-97 à R. 5132-116  CSP)

Obligation de déclaration :
Article R. 5132-114 du code de la santé publique : “Le médecin, chirurgien dentiste ou la sage-femme ayant constaté un cas de pharmacodépendance grave ou d’abus grave d’une substance, plante, médicament ou autre produit mentionné à l’article R. 5132-98, en fait la déclaration immédiate, au centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance sur le territoire duquel ce cas a été constaté.” 
“De même, le pharmacien ayant eu connaissance d’un cas de pharmacodépendance grave ou d’abus grave de médicament, plante ou autre produit qu’il a délivré, le déclare aussitôt au centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance sur le territoire duquel ce cas a été constaté.”
“Tout autre professionnel de santé ou toute personne dans le cadre de son exercice professionnel ayant eu connaissance d’un tel cas peut également en informer le centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance sur le territoire duquel ce cas a été constaté.”

Les informations recueillies seront, dans le respect du secret médical, informatisées et communiquées au centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance et à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Le droit d’accès du patient s’exerce auprès du centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance auquel a été notifié le cas de pharmacodépendance grave ou d’abus grave, par l’intermédiaire du praticien déclarant ou de tout médecin déclaré par lui. Le droit d’accès du praticien déclarant s’exerce auprès du centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance auquel a été notifié le cas de pharmacodépendance grave ou d’abus grave, conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978.

PHARMACODEPENDANCE (ADDICTOVIGILANCE)

DECLARATION A ADRESSER AU :
Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance (CEIP) de :

Praticien déclarant : 

Date :

Motif de la déclaration (substance(s) et problème(s) identifiés) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PATIENT

Nom (3 premières lettres) …………………………………	Prénom (1ère lettre) ………………       Département de résidence :   
				
Age réel/estimé   ………. 	ans		Sexe	  F	 M		Poids :  			Taille :  			
(barrer la mention inutile)

Activité professionnelle		          Oui   (y compris lycéens, étudiants)		Préciser :………………
Non 					Préciser :……………….

Situation familiale :		Seul 		Entouré 		Enfants à charge 

- Conséquences négatives de la consommation sur la vie professionnelle, familiale ou sociale (tensions, avertissement, signalement, isolement, rupture, perte d’emploi…) :  

- Désir d’arrêter ou de diminuer  :  			   oui     non 

- Antécédents médicaux, sérologiques, psychiatriques, etc :

- Antécédents d’abus ou de dépendance : (préciser consommation d’alcool ; tabac ; opiacés ; cannabis ; stimulants ; etc…quantités consommées par jour et ancienneté)

- Tentatives antérieures d’arrêt (dates, modalités, signes de sevrage éventuels, évolution) :

		

Médicaments (1), substances ou autres produits à usage problématique :

Nom : 
Voie d’administration (2) : 
Dose unitaire (3) : 
Dose journalière (3) : 
Date de début : 
Date de fin : 
Motif de prise (effets recherchés) : 
Mode d’obtention (4) :
Tolérance (5) :
Temps passé pour l’obtention, la consommation (6) :
Commentaires :
	Nom : 
Voie d’administration (2) : 
Dose unitaire (3) : 
Dose journalière (3) : 
Date de début : 
Date de fin : 
Motif de prise (effets recherchés) : 
Mode d’obtention (4) :
Tolérance (5) :
Temps passé pour l’obtention, la consommation (6) :
Commentaires :	
Nom : 
Voie d’administration (2) : 
Dose unitaire (3) : 
Dose journalière (3) : 
Date de début : 
Date de fin : 
Motif de prise (effets recherchés) : 
Mode d’obtention (4) :
Tolérance (5) :
Temps passé pour l’obtention, la consommation (6) :
Commentaires :
	Nom : 
Voie d’administration (2) : 
Dose unitaire (3) : 
Dose journalière (3) : 
Date de début : 
Date de fin : 
Motif de prise (effets recherchés) : 
Mode d’obtention (4) :
Tolérance (5) :
Temps passé pour l’obtention, la consommation (6) :
Commentaires :	
(1) y compris traitements de substitution
(2) préciser voie orale, IV, nasale, inhalation, autre
(3) préciser la quantité moyenne par prise, par jour ou par semaine si consommation occasionnelle. Noter si augmentation récente de la dose prise (6 derniers mois)
(4) prescription, ordonnance falsifiée ou volée, exagération des symptômes pour obtenir le médicament, rue (deal), vol, autre…
(5) diminution de l’effet si utilisation de la même dose, ou augmentation des doses pour obtenir le même effet qu’au début
(6) pour les médicaments, évaluer en comparant à celui nécessaire dans le cadre d’un usage recommandé : dire si le patient consulte plusieurs médecins et/ou s’il obtient le médicament dans plusieurs pharmacies

A qui déclarer ?
Liste des CEIP (coordonnées et départements de la zone d’activité) disponible :
-	sur le site de l’ANSM : www.ansm.sante.fr
-	dans le dictionnaire VIDAL®

Description des circonstances et conséquences négatives de la consommation sur la santé (signes cliniques, durée, examens complémentaires, recherche de produits (sang, urine, autre), traitement effectué…) :

Gravité / Evolution:	 (prolongation d’) hospitalisation : du …/…/… au …/…/…			 décès : le …/…/…
			 incapacité ou invalidité permanente					 autre : ……………………
			 mise en jeu du pronostic vital

Autres médicaments pris sans usage problématique (nom, posologie et ancienneté) :