OBSERVATOIRE RATIO
Observatoire National des Infections et
Lymphomes survenant sous anti-TNFa	

ACCORD DE PARTICIPATION A L’OBSERVATOIRE

Le Service de ………………………………………………………….
Nom de l’hôpital : ……………………………………………………..
Ville : …………………………………………………………………. ..
Nom du Chef de Service : …………………………………………....

souhaite 		
ne souhaite pas	 

participer à l’observatoire prospectif des infections opportunistes, infections graves et lymphomes survenant sous anti-TNFa.

Si vous envisagez de participer à l’observatoire, merci de désigner un médecin référent pour l’observatoire dans votre service. Celui-ci sera destinataire de tout courrier pour le service relatif à l’observatoire et sera le principal interlocuteur durant le déroulement de l’étude.

Nom du médecin référent : 
      email :
   Téléphone : 

A retourner le plus rapidement possible par fax au :  04.37.45.17.49
Ou par courrier à l’adresse suivante :     RCTs
                                                                     97 avenue Paul Marcellin
                                                                     69120 VAULX-EN-VELIN

Une seule réponse par service est suffisante