Cadre réservé à l’ANSM

Numéro d’enregistrement ANSM :	

CADRE A REMPLIR PAR L’ETABLISSEMENT DE SANTE

Questionnaire rempli par : ………………………………………….

Qualité : ……………………………………………………………….

Date : /_/_/ /_/_/ /_/_	

Direction des dispositifs médicaux 
thérapeutiques et des 
cosmétiques
Equipe des dispositifs médicaux cardiovasculaires
E-mail : dmtcos@ansm.sante.fr

QUESTIONNAIRE UTILISATEUR

Incident impliquant une valve de dérivation et drainage
 Ce questionnaire doit être accompagné du formulaire Cerfa	

PATIENT

Age .......................................................................	Date d’implantation ...............................

FABRICANT

Référence .............................................................	N°du lot ...............................................

Modèle .......................................................................................................................................

Type dérivation

Dérivation externe 

Ventriculo-péritonéale 

Ventriculo-cardiaque 

Autre (préciser) ........................................................................................................................................

Indication

Implantation primaire 

Reprise pour dysfonctionnement 

Hydrocéphalie tumorale 

Hydrocéphalie post méningite 

Hydrocéphalie post hémorragie méningée 

Hydrocéphalie pression normale 
Autre (préciser) ........................................................................................................................................

Conditions implantation
	
Dispositif testé avant implantation ?	 OUI	 NON

L’anomalie constatée

Avant l’implantation 

Après l’implantation 

L’anomalie concerne

Cathéter ventriculaire 

Dispositif de régulation pression ou débit 

Cathéter distal 

Quelle complication en est-il résultée ?

Hypodrainage 

Hyperdrainage 

HTIC 

Hématome sous dural unilatéral 

Hématome sous dural bilatéral 

Autre (préciser) ..................................................

Quelle en a été la conséquence pour le malade ?

Aucune 

Aggravation neurologique transitoire 

Aggravation neurologique avec sequelle 

Décès 
15:28

Commentaires

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….