ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

Formulaire 9

ENVOI PAR TELECOPIE
Nombre de pages : 1
(incluant la page de garde)

Attestation en vue d’une importation de médicaments nécessaires à la réalisation d’une recherche biomédicale		
Expéditeur : Direction des dispositifs médicaux thérapeutiques et des cosmétiques / Essais cliniques	
Destinataire (Demandeur)
Nom 
adresse-téléphone	
     	
N° de télécopie	
     	

Les médicaments listés ci-après, nécessaires à la réalisation de la recherche biomédicale ci-dessous référencée, peuvent être importés sur la base de la présente attestation à présenter lors du contrôle par les agents des douanes. Cette attestation est délivrée conformément aux articles L. 5124-13, R. 5121-108 et R. 5121-114 du code de la santé publique. Elle n’est valable que pour des médicaments utilisés que dans le cadre de cette recherche, autorisée par l’ANSM en vertu de l’article L. 1123-8 du code précité, et pendant toute la durée de celle-ci.

Références de la recherche biomédicale autorisée par l’ANSM	

Titre	
     

Promoteur	
     	
N° ANSM	
     	

	

	

Liste des médicaments importes[1] [2]	

Nom du médicament [3]	
Substance active [3]	
Nom de code du médicament [3]	
Dosage(s) [4] et forme pharmaceutique du médicament 	

     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	

[1] Médicaments expérimentaux et médicaments non expérimentaux utilisés dans le cadre de la recherche

[2] Editer des lignes supplémentaires si nécessaire

[3] Le cas échéant

[4] Noter sur une même ligne tous les dosages d’une même forme pharmaceutique d’un même médicament	
	
Partie réservée à l’ANSM (date/signature)	

	
Cette attestation annule et remplace celle datée du : non applicable	

	

	

Si vous ne recevez pas toutes les pages de cette télécopie, veuillez contacter le secrétariat au : +33 (0)1 55 87 36 87	

Confidentialité
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