Cadre réservé à l’ANSM

Numéro d’enregistrement ANSM :	

CADRE A REMPLIR PAR L’ETABLISSEMENT DE SANTE

Questionnaire rempli par : ………………………………………….

Qualité : ……………………………………………………………….

Date : /_/_/ /_/_/ /_/_	

Direction des dispositifs médicaux thérapeutiques et des 
cosmétiques
Equipe des dispositifs médicaux 
d'orthopédie et autres chirurgies
E-mail : dmtcos@ansm.sante.fr

QUESTIONNAIRE UTILISATEUR 

 Usure d’insert cotyloidien (avec ou sans cupule cotyloidienne)
de prothèse totale de hanche
Ce questionnaire doit être accompagné du formulaire Cerfa

Insert avec cupule

* cimentée 

* non cimentée 

Insert sans cupule

* cimentée 

* non cimentée 

Si du ciment a été utilisé

Nom commercial du ciment utilisé .............................................................................................

Références exactes du ciment utilisé ..........................................................................................

N° de lot / série exacte du ciment utilisé ....................................................................................

Fabricant / fournisseur du ciment utilisé .....................................................................................

Date d’implantation de l’insert ...................................................................................................

Au moment de l’implantation

Age du patient .............................................................................................................................

Poids du patient ...........................................................................................................................

Date d’explantation de l’insert ...................................................................................................

Délai d’implantation de l’insert ...................................................................................................

Au moment de l’explantation

Age du patient .............................................................................................................................

Poids du patient ..........................................................................................................................
Niveau d’activité du patient

* actif

* normal

* sédentaire

Nom commercial de l’insert .......................................................................................................

Références exactes de l’insert ....................................................................................................

N° de lot / série exacte de l’insert ..............................................................................................

Fabricant / fournisseur de l’insert ..............................................................................................

Taille de l’insert .........................................................................................................................

Epaisseur de l’insert ...................................................................................................................

Matériau de l’insert (partie en vis-à-vis de la tête fémorale) .....................................................

Si une cupule cotyloïdienne a été utilisée

Nom commercial de la cupule ...................................................................................................

Références exactes de la cupule .................................................................................................

N° de lot / série exacte de la cupule ...........................................................................................

Fabricant / fournisseur de la cupule ...........................................................................................

Taille de la cupule .........................................................................................................................

Matériau de la cupule ..................................................................................................................

Nom commercial de la tête fémorale en vis-à-vis de l’insert ....................................................

Références exactes de la tête fémorale en vis-à-vis de l’insert ..................................................

N° de lot / série exacte de la tête fémorale en vis-à-vis de l’insert ............................................

Fabricant / fournisseur de la tête fémorale en vis-à-vis de l’insert .............................................

Diamètre de la tête fémorale en vis-à-vis de l’insert ..................................................................

Matériau de la tête fémorale en vis-à-vis de l’insert ...................................................................

Si l’insert avait été posé à l’occasion d’une reprise

La raison principale de cette reprise ...........................................................................................

.....................................................................................................................................................

Préciser le matériau de tête fémorale en place avant cette reprise .............................................

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Préciser, si tel est le cas, le type de ciment qui avait été utilisé avant cette reprise ...................

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