FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS
INFORMATION REQUEST FORM 
Pour toute question administrative ou réglementaire concernant un dossier relatif à l’AMM
For any administrative or regulatory query regarding Marketing Authorisation Applications

Demandeur / Sender : 
Laboratoire / Company : 	     

Adresse / Address :	     

Pays / Country :      
	
Personne à contacter pour la réponse / Contact point for answer :
Nom / Name :      

Téléphone / Phone number :      
Email :       	
Fax :          
	
Nom du produit / Name of the Product :
     

Code ATC / ATC code :      
	
Procédure / Procedure : (cocher la case correspondante / tick appropriate box)	Identification : 

Numéro de procédure (si besoin) / Procedure number (if necessary) :      

Numéro NL (si connu) / French National number (NL number ) (if known) :      

 Centralisée / Centralised 
 Reconnaissance mutuelle (RM) / Mutual Recognition (MRP)
 Nationale en vue d’une future RM / National in view of a future MRP
 Nationale / National 
 Autres (préciser) / Others (to be specified) :      
		
Demande de renseignements / Information request : (cocher la case correspondante / tick appropriate box)

 Nouvelle demande / New application
 Modification thérapeutique / Therapeutic variation
 Modification pharmaceutique / Pharmaceutical variation
 Autres (préciser) / Others (to be specified) :      
	
Question : 

     

	

FORMULAIRE A ADRESSER / PLEASE RETURN THIS FORM TO : 
Par / By
Email : GARE-DEMEB@afssaps.sante.fr