Appels à projets 
Associations de patients

Dossier Type 
Pour la réponse des porteurs de projets 

 
Avant de soumettre ce document :
-	Supprimer toutes les instructions en rouge 
-	Mettre la table des matières 
-	Evéntuellement, donner toutes les références et joindre les annexes pertinentes

1. Titre du projet

2. Axe thématique
 Axe thématique 1 : Information des patients et/ou des aidants
□ Prise en compte du risque d’effets indésirables et actions correctrices
□ Accompagnement de la sécurité thérapeutique des médicaments et des produits de santé et minimisation du risque
 Axe thématique 2 : Enquêtes sur les difficultés pratiques liées à un médicament ou autre produit de santé
 Axe thématique 3 : Accompagnement de la déclaration des effets indésirables par les patients
□ Auto-déclaration des effets indésirables liés aux médicaments
□ Auto-déclaration des incidents liés aux dispositifs médicaux

4. Equipe en charge du projet 

Responsable du projet 
M, Mme	Nom 	Prénom 
	Association (nom complet)
	Contact (tel, fax, e-mail)	

Si projet collaboratif, partenaires - liste des interlocuteurs
M, Mme	Nom 	Prénom 
	Association (nom complet)
	Contact (tel, fax, e-mail)	

					

Responsable du projet : 
Il assure la coordination du projet, la mise en place et la formalisation de la collaboration entre les partenaires, la production des livrables du projet, la tenue des réunions d’avancement et de la communication des résultats. Le responsable du projet est l’interlocuteur privilégié de l’Afssaps. En cas de projet collaboratif, un responsable unique est désigné et chacun des autres partenaires le désigne en tant que pilote du projet. 

Association partenaire : 
Autre association impliquée dans le projet.

3. Description du projet 

Résumé en 10 lignes (qui sera publié sur le site internet de l’Afssaps si le projet est retenu)

Description détaillée du projet (en 3 pages maximum)

Contexte 
-	besoins identifiés,
-	si possible, historique et tendances : à quand remonte la problématique et comment évolue-t-elle ?
-	freins et leviers pour répondre à ces besoins selon votre expérience,
-	expérience de l’association sur le sujet traité,
-	les actions des autres acteurs face à la problématique : associations, organismes d’Etat, établissements de santé, professionnels de santé, industriels.

Objectifs  
Que permettra l’action qui sera mise en place ? Auprès de qui ?

Méthodologie  

Pour tout type de projet :
-	mode de coordination et de suivi de réalisation,
-	diffusion/utilisation des livrables ou des résultats,
-	capacité de mesure de l’impact de l’opération est un plus,
-	partenariats s’il s’agit d’un projet collaboratif et fondements du partenariat,
-	prestations sous-traitées, prestataires désignés ou pressentis.

Si le projet est un outil ou autre dispositif d’information (axe thématique 1) :
- mode d’élaboration (rédaction du contenu, recueil de l’information, concertation avec les différentes parties prenantes),
- mode de diffusion.

S’il s’agit d’une enquête (axe thématique 2) :
-	mode de recrutement,
-	méthodologie de constitution du questionnaire,
-	modes d’application du questionnaire et de recueil des réponses,
-	mode de saisie, de traitement et d’analyse des données.

S’il s’agit d’un projet d’accompagnement de la déclaration des effets indésirables par les patients (axe thématique 3) :
- description du moyen proposé pour favoriser l’auto déclaration;
- mode de diffusion de l’information sur ce moyen.

Principale étapes
Les jalons et le calendrier : qui fait quoi et à quel moment?

4. Durée du projet 

|__|__| Mois 

Remarque : 
Si durée supérieure à 12 mois, justification nécessaire et évaluation de la recevabilité de la demande au cas par cas.

5. Budget demandé 

|__|__|__| |__|__|__| euros.

Faire un tableau détaillé des dépenses ventilées par poste.

A titre indicatif :
Budget total du projet |__|  |__|__|__| |__|__|__| euros
Financement complémentaire et autres financements demandés auprès d’autres organismes :

Nom de l’organisme de financement 	Type d’organisme	Budget	Etat du financement	
			 Obtenu
 En cours d’évaluation	
			 Obtenu
 En cours d’évaluation	
			 Obtenu
 En cours d’évaluation	

Remarques : 
Tout financement par une entreprise, un établissement ou organisme dont les activités, les techniques ou les produits entrent dans le champ de compétence de l'agence ou par une société ou organisme de conseil intervenant dans ces secteurs, rend non-éligible le projet.
En cas de non obtention des financements prévus par les autres organismes, le financement de l’Afssaps devra respecter la limite de l’enveloppe prévue par l’Afssaps et le projet devra rester viable. Sinon, la décision de financement de l’Afssaps sera annulée.

6. Association signataire de la convention (Partenaire coordinateur)

Association (nom complet)
	Domaine d’activité	Contact (tel, fax, e-mail)	

Remarque :
La convention type est disponible sur le site de l’agence en section appels à projets

7. Engagement du responsable du projet

Dans le but de garantir le bon déroulement du projet, il est indispensable que le responsable du projet consacre le temps nécessaire au suivi des différents travaux réalisés dans le cadre du projet, à la communication entre les partenaires (si applicable) et à la production des rapports et documents qui seront à adresser à l’Agence. 

8.  Engagement des partenaires (projet collaboratif) : 

En accord avec les tableaux du point 5, il est attendu ici la signature de l’ensemble des partenaires, qui s’engagent en signant cette section à conduire le projet tel que décrit dans le dossier scientifique.

Partenaires 	Nom et prénom des interlocuteurs  	
Date et signature
	
1			
2			
3			

12. Visa obligatoire du représentant légal de l’association

Nom, prénom, titre et coordonnées du représentant légal de l’association :
Nom :                                                 Prénom :                                       
Titre :

Téléphone :
					
Email :

Visa obligatoire du représentant légal de l’association, désigné ci-dessus.

Date :

Signature :

Cachet :

Remarque importante: 

Le dossier papier avec les signatures manuscrites doivent être reçu par l’agence au plus tard le 2 avril 2012 à 24 h 00 

Annexes à la Partie 1 : « document de soumission ».

A)	Curriculum vitae simplifié (1 page) du responsable du  projet

B)	Déclaration d’intérêts du responsable du projet (remplir le formulaire ci-joint ou disponible sur le site internet de l'Afssaps www.afssaps.sante.fr, rubrique « valoriser l’expertise interne et externe / expertise / appels à candidatures /lire aussi » et à partir du lien suivant : http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/350bb4668201281402c75258a6cdbe83.pdf

C)	Copie des statuts en vigueur de l'association ou de l'union d'associations et du règlement intérieur lorsqu'il existe

D)	Composition des instances dirigeantes de l'association ou de l'union d'associations

E)	Rapport d'activité des trois dernières années lorsqu’il existe

F)	Bilan et compte de résultats sur les deux dernières années, indiquant la liste des différents organismes financeurs, le montant, la nature et l’objet de leur participation (aides ou rémunérations).