Direction des dispositifs médicaux thérapeutiques et des cosmétiques
Equipe des dispositifs médicaux 
grand public et cosmétiques
E-mail : dmtcos@ansm.sante.fr

	

CADRE RESERVE A L’ANSM 

Numéro d’enregistrement ANSM : .................................

CADRE A REMPLIR PAR L’ETABLISSEMENT DE SANTE

Questionnaire rempli par : …………………………………….

Qualité : ………………………………………………………….

Date : /_/_/ /_/_/ /_/_/

QUESTIONNAIRE UTILISATEUR

Incident impliquant des lentilles de contact et leurs produits d‘entretien
Ce questionnaire doit être accompagné du formulaire cerfa

Caractéristiques des lentilles de contact :

Modèle : ………………………………………………………………………………………………………….

N° de lot : …………………………………………………………………………………………………………

Caractéristiques du produit d’entretien :

•	Modèle : ……………………………………………………………………………………………………….

•	N° de lot : …………………………………………………………………………………………………….. 

•	Date d’ouverture : …………………………………………………………………………………………… 

•	Date de péremption : ………………………………………………………………………………………..

Nature de l’Incident constaté :

Infectieuse 

Non déterminée 

Autres (précisez) …………………………………………………………………………………………….

Cas où l’incident est d’origine infectieuse :

Mise en cultures des lentilles : ……………………………….         Oui 			Non

Si effectuée : …………………………………………………… 	négative 		positive

Si positive, quels sont les germes retrouvés ? ………………………………………………………………

Mise en culture du produit d’entretien : ………………………	Oui 			Non

Si effectuée : …………………………………………………	….	négative 		positive

Mise en culture de l’étui : ………………………………………	Oui 			Non

Si effectuée : …………………………………………………	….	négative 		positive

Si positive, quels sont les germes retrouvés ? ………………………………………………………………

Votre opinion sur l’origine de l’incident :

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………..

La durée du port de lentille a-t-elle été respectée ?

oui non 

information non connue 

La procédure d’entretien des lentilles a-t-elle été conforme à la notice d’utilisation ?

oui non 

information non connue 

Evolution du patient :

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