DIRECTION DE L'EVALUATION 
DES MEDICAMENTS ET DES PRODUITS BIOLOGIQUES
Unité Autorisations d’Importation 
143-147, Bd Anatole France
93285 Saint-Denis Cedex
AUTORISATION D'IMPORTATION
(Articles L. 5124-13, R. 5121-108, R. 5121-109, R. 5121-111 et R5121-112 du CSP)
	
	1. DESIGNATION DES MEDICAMENTS
                                                         
DENOMINATION :  
- Nom de Marque  :  DOPRAM®, solution pour perfusion

- DCI  : Doxapram

COMPOSITION (qualitative et quantitative en principe(s) actif(s))
Doxapram. Hydrochlorid. 20 mg/ml – ampoules de 5 ml (boites de 5 ampoules)

FORME PHARMACEUTIQUE :  
Solution pour perfusion

QUANTITES IMPORTEES : 
- nombre d'unités : A compléter par le nombre d’unités commandées (X boites de 5 ampoules)

	2. EXPÉDITEUR ETRANGER
Eumedica S.A. 
Chemin de Nauwelette 1
7170 Manage
Belgique
 
3. PAYS D'ORIGINE
Rotexmedica GmbH Arzneimittelwerk
Bunsenstrasse 4
DE-22946 Trittau
Germany
 
4. IMPORTATEUR
 Nom-Adresse-Téléphone
A compléter avec les coordonnées de la PUI destinataire de la commande

	

UTILISATION :	- in vivo       	- in vitro 

ORIGINE :							CLASSE THERAPEUTIQUE 
- biologique							- clinique : stimulant respiratoire
- chimique (synthétique ou hémisynthétique)			- pharmacologique : R07AB01				
- autres (préciser)						- chimique : 

								OBJECTIF DE L'IMPORTATION :
								- diagnostic	                       
DOSAGE : 	Doxapram. Hydrochlorid. 20 mg/ml 
– ampoules de 5 ml ( soit 100 mg)				- recherche		          	
		                                        				- recherche Biomédicale             	 
VOIE D'ADMINISTRATION :				- distribution (L. 5121-12)             		
MODE OU VOIE D'ADMINISTRATION :		Perfusion intraveineuse							- commercialisation à l'export   
							  (préciser les pays)
	       							- autres (préciser)		        Mise à disposition à titre exceptionnel et transitoire, dans le cadre de la rupture de stock de DOPRAM 2 POUR CENT, solution injectable.
Autorisation valable pour une seule opération dans un délai de 3 mois ou dans le cas de médicaments non conditionnés, ou de médicaments destinés à être stockés dans un entrepôt national d’exportation défini à l’article 277 A du code général des Impôts, pour …..opération(s) dans un délai de ……mois (pour une durée maximale de un an) et pour un même objectif d'importation (rayer la mention inutile). ______________________________________________________________________________________________________
Partie réservée à l’ANSM
Timbre du service chargé du VISA PREALABLE :
      VISA (cachet) DATE

SYSTEME D’IMPUTATION
(Rempli par l’importateur)

Opération
(N°)	Date  de
l’opération	Quantité
importée lors
de l’opération	Quantité importée
cumulée	Nom et signature du
Pharmacien Responsable
de l’Etablissement
importateur