BORDEREAU DE TRANSMISSION
à L=AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE	

NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR :……………………………………………………………………………………………………………

NOM DE LA SPECIALITE (OU DU PRODUIT) : .…………………………………………………………………………………………………

Cocher la case correspondante

HOMEOPATHIE
 A.M.M. (Rubriques 1 à 4)

1) Nouvelle demande d=AMM postérieure à la loi du 18.01.1994	10 110 € 9

2) Demande d=AMM pour des spécialités mises sur le marché avant le 18.01.1994	1 011 € 9

3) Modification d=AMM	1 011 € 9

4) Renouvellement quinquennal d=AMM	674 € 9	

 ENREGISTREMENTS (Rubriques 5 à 12)
5) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques unitaires ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de la même souche dont la mise sur le marché est postérieure au 18.01.1994	1 768 € 	

6) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques complexes ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de deux à cinq souches dont la mise sur le marché est postérieure au 18.01.1994	2 478 € 	

7) Demande d'enregistrement de  médicaments homéopathiques complexes ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de six souches ou plus dont la mise sur le marché est postérieure au 18/01/1994	7 600 € 	

8) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques unitaires ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de la même souche autorisés dont la mise sur le marché est antérieure au 18/01/1994	760 € 	

9) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques complexes ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de deux à cinq souches autorisés dont la mise sur le marché est antérieure au  18/01/1994	1 256 € 	

10) Demande d'enregistrement de médicaments homéopathiques complexes ou série de médicaments homéopathiques obtenus à partir de six souches ou plus autorisé dont la mise sur le marché est antérieure au 18/01/1994	 3 800 € 	

11) Demande de modification d'enregistrement	496 € 	

12) Renouvellement quinquennal d'enregistrement	380 € 	

INTITULE DE LA BANQUE :…………………………………………	N° ET DATE DU CHEQUE :…………………………..	

ENREGISTREMENT	SIGNATURE DU RESPONSABLE