Direction des dispositifs médicaux thérapeutiques et des cosmétiques
Equipe des Dispositifs médicaux d'orthopédie et autres chirurgies
mail : dmtcos@ansm.sante.fr

Cadre réservé à l’ANSM

Numéro d’enregistrement ANSM :	
CADRE A REMPLIR PAR L’ETABLISSEMENT DE SANTE

Questionnaire rempli par : ………………………………………….

Qualité : ……………………………………………………………….

Date : /_/_/ /_/_/ /_/_	

QUESTIONNAIRE  UTILISATEUR 

Réaction intra-oculaire inflammatoire et/ou infectieuse constatée après une intervention chirurgicale de cataracte	
Ce questionnaire doit être accompagné du formulaire Cerfa

Date de l’incident ...........................................  Durée de l’incident ........................................................

Age du patient ................................................  Sexe ..............................................................................

Description de l’incident 

.................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

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PROCEDURE ET DISPOSITIFS UTILISES

Date de l’intervention chirurgicale de cataracte ........................................... ........................................

Ordre chronologique dans la série opératoire du jour ...........................................................................

Décrire brièvement la procédure chirurgicale utilisée pour l’implantation ou joindre le compte-rendu

opératoire

..................................................................................................................................................................

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DISPOSITIFS UTILISES

Lentille intra-oculaire (marque, référence, n° de lot) 

...................................................................................................................................................

Solution d’irrigation (marque, référence, n° de lot) 

...................................................................................................................................................

Produit visco-élastique (marque, référence, n° de lot) 

...................................................................................................................................................

La seringue a-t-elle été utilisée totalement ?	OUI        NON

Phaco-émulsificateur (marque, référence, n° de lot) 

………………………………………………….

Pièce à main (marque, référence, n° de lot) 

...........................................................................................

EVOLUTION DU PATIENT

Un traitement a-t-il été pratiqué après l’incident ?		OUI        NON

Si oui, lequel ...........................................................................................................................................

Le patient a-t-il été hospitalisé ?				             OUI        NON

Si oui, préciser la durée d’hospitalisation 
...................................................................................................................................................

Indiquer l’évolution clinique du patient (notamment en ce qui concerne son acuité visuelle)

...................................................................................................................................................

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Y-a-t-il eu réintervention ?				    OUI        NON