Destinataires de ce formulaire : Laboratoires privés d’analyses de biologie médicale

Objet:	Mise à jour de la base de données du Département des Vigilances relatives aux dispositifs
médicaux
de Diagnostic in Vitro
Mise à jour des informations relatives aux laboratoires privés d’analyse de biologie médicale et des personnes contact pour la réactovigilance

Dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire, l’Afssaps procède régulièrement à la diffusion d’informations, en particulier d’alertes, vers ses réseaux de vigilance. Ces diffusions sont urgentes et ciblées, il est donc nécessaire de pouvoir contacter les bons interlocuteurs dans des délais très courts. Ceci implique de disposer de fichiers de diffusion spécifiques, exhaustifs et actualisés.

Le Département des vigilances (DVI) de la Direction de l’Evaluation des Dispositifs Médicaux (DEDIM) de l’AFSSAPS procède depuis novembre 2010 à une opération de mise à jour des informations relatives à tous les établissements figurant dans les bases de données de matério et réactovigilance.

Nous vous rappelons qu’afin d’assurer ces missions relatives à la réactovigilance, il est important que l’Afssaps dispose des coordonnées d’une personne contact.

PROCEDURE : 
Nous vous invitons à
1-	Compléter sur le formulaire en page 2, 
2-	Nous retourner  le ou les formulaires 
par Fax au 01.80.53.92.20 ou par email dedimmaterio@rbsroutage.com

Pour tout renseignement complémentaire sur cette opération ou pour toute question, vous pouvez contacter Christelle LEFEBVRE au 01.55.87.37.79

Nous comptons sur votre diligence et votre coopération pour nous retourner ces informations le plus rapidement possible .

 FORMULAIRE DE CORRECTIONS APPORTEES PAR VOS SOINS
A RETOURNER PAR FAX AU 01 80 53 92 20

N° Identifiant AFSSAPS : 

Raison Sociale : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Type entité juridique : (cochez la case correspondante)
⁮ Laboratoire privé d’analyses de biologie médicale
⁮ Autres – Précisez : -------------------------------------------------------------------------

Adresse : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CP : ------------------------	Ville : ------------------------------------------------------	BP : --------------------

Pays : -------------------------------------	

Tél Standard : -------------------------- 	Fax standard: ----------------------	

Email contact: ---------------------------------------------------------------------------------------------

Site Web : ---------------------------------------	SIRET : ------------------------------------------------------

NUMERO FAX ALERTE (1 par Etablissement): ----------------------------------------

PERSONNE CONTACT POUR  LA REACTOVIGILANCE

Civilité, Prénom, Nom: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Qualité : --------------------------------------------       Fonction : ---------------------------------------------

Tél : ----------------------	 Fax :-----------------------  Email : -------------------------------------------------

VALIDATION
										Tampon et Signature
	Je confirme que toutes les 					
informations ci-dessus sont exactes