Destinataires de ce formulaire : Opérateurs de santé (établissements de santé)

Objet :	Mise à jour de la base de données du Département des Vigilances relatives aux dispositifs
	médicaux 
Mise à jour des informations relatives aux établissements de santé et leurs correspondants locaux de matériovigilance et réactovigilance

Dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire, l’Afssaps procède régulièrement à la diffusion d’informations, en particulier d’alertes, vers ses réseaux de vigilance. Ces diffusions sont urgentes et ciblées, il est donc nécessaire de pouvoir contacter les bons interlocuteurs dans des délais très courts. Ceci implique de disposer de fichiers de diffusion spécifiques, exhaustifs et actualisés.

Le Département des vigilances (DVI) de la Direction de l’Evaluation des Dispositifs Médicaux (DEDIM) de l’AFSSAPS procède depuis  novembre 2010 à une opération de mise à jour des informations relatives à tous les établissements figurant dans les bases de données de matério et réactovigilance.

Nous vous rappelons qu’en application des articles R.5212-12 et R.5222-10 du Code de la Santé Publique, tout établissement de santé a l’obligation de déclarer au Directeur Général de l’Afssaps, un Correspondant Local de Matériovigilance (CLMV) et Réactovigilance (CLRV).

PROCEDURE : 
Nous vous invitons à
1-	Compléter sur le formulaire en page 2, 
2-	Nous retourner  le ou les formulaires 
par Fax au 01.80.53.92.20 ou par email dedimmaterio@rbsroutage.com

Pour tout renseignement complémentaire sur cette opération ou pour toute question, vous pouvez contacter Christelle LEFEBVRE au 01.55.87.37.79

Nous comptons sur votre diligence et votre coopération pour nous retourner ces informations le plus rapidement possible .

 FORMULAIRE DE CORRECTIONS APPORTEES PAR VOS SOINS
A RETOURNER PAR FAX AU 01 80 53 92 20

N° Identifiant AFSSAPS : 

Raison Sociale : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Type entité juridique : (cochez la case correspondante)
⁮ Etablissements médico-sociaux				⁮ Association assurant le traitement des malades	
⁮ Etablissement de santé public  	 	 	 	⁮ Assoc. distribuant les DM à domicile		
⁮ Etablissement de santé privé 				⁮ Association de patients		
⁮ Service Departemental d’incendie et de secours 		⁮ Laboratoire privé d’analyses de biologie médicale
⁮ Autres institutionnels français 				⁮ Professionnel de santé non hospitalier
⁮ Autres – Précisez : -------------------------------------------------------------------------

Adresse : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CP : ------------------------	Ville : ------------------------------------------------------	BP : --------------------

Pays : -------------------------------------	

Tél Standard : -------------------------- 	Fax standard: ----------------------	

Email contact: ---------------------------------------------------------------------------------------------

Site Web : ---------------------------------------	SIRET : ------------------------------------------------------

NUMERO FAX ALERTE (1 par Etablissement): ----------------------------------------

Votre Etablissement possède t-il : (cochez la ou les case(s) correspondante(s))

⁮ un Laboratoire 			⁮ plusieurs Laboratoires		⁮ un Service de radiothérapie

CORRESPONDANT LOCAL DE MATERIOVIGILANCE (CLMV)

Civilité, Prénom, Nom, : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tél : ----------------------	 Fax :-----------------------  Email : ---------------------------------------------------

Suppléant au CLMV Civilité, Prénom, Nom: ----------------------------------------------------------------------------------------

Tél : ----------------------	 Fax :-----------------------  Email : ---------------------------------------------------

CORRESPONDANT LOCAL DE REACTOVIGILANCE (CLRV)

Civilité, Prénom, Nom: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tél : ----------------------	 Fax :-----------------------  Email : ---------------------------------------------------

Suppléant au CLRV Civilité, Prénom, Nom: -----------------------------------------------------------------------------------------

Tél : ----------------------	 Fax :-----------------------  Email : ---------------------------------------------------

VALIDATION
										Tampon et Signature
	Je confirme que toutes les 					
informations ci-dessus sont exactes

N° Identifiant AFSSAPS :