Destinataires de ce formulaire : Opérateurs du marché = Fabricant - Mandataire - Distributeur

Objet :	Mise à jour de la base de données du Département des Vigilances relatives aux dispositifs
médicaux et dispositifs médicaux de diagnostic in vitro.
Mise à jour des informations relatives aux opérateurs du marché et des personnes contact pour la matériovigilance et la réactovigilance.

Dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire, l’Afssaps procède régulièrement à la diffusion d’informations, en particulier d’alertes, vers ses réseaux de vigilance. Ces diffusions sont urgentes et ciblées, il est donc nécessaire de pouvoir contacter les bons interlocuteurs dans des délais très courts. Ceci implique de disposer de fichiers de diffusion spécifiques, exhaustifs et actualisés.

Le Département des vigilances (DVI) de la Direction de l’Evaluation des Dispositifs Médicaux (DEDIM) de l’AFSSAPS procède en novembre 2010 à une opération de mise à jour des informations relatives à tous les établissements figurant dans les bases de données de matério et réactovigilance.

Nous vous rappelons qu’en application des articles R.5212-13 et R.5222-11 du Code de la Santé Publique, tout établissement de santé a l’obligation de déclarer au Directeur Général de l’Afssaps, un Correspondant de Matériovigilance et une personne en charge de la Réactovigilance, selon les dispositifs qu’il met sur le marché.

PROCEDURE : 
Nous vous invitons à
1-	Compléter le formulaire en page 2, 
2-	Nous retourner  le ou les formulaires
 par Fax au 01.80.53.92.20 ou par email dedimmaterio@rbsroutage.com

Pour tout renseignement complémentaire sur cette opération ou pour toute question, vous pouvez contacter Christelle LEFEBVRE au 01.55.87.37.79

Nous comptons sur votre diligence et votre coopération pour nous retourner ces informations le plus rapidement possible.

 FORMULAIRE DE CORRECTIONS APPORTEES PAR VOS SOINS
A RETOURNER PAR FAX AU 01 80 53 92 20

N° Identifiant AFSSAPS : 

Raison Sociale : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Type d’opérateur du marché  (cochez la ou les case(s) correspondante(s)) :
⁮ Fabricant (au sens de la directive 93/42) 	: 	⁮ de DM		⁮ de DMDIV	
⁮ Mandataire (au sens de la directive 93/42)  : 	⁮ de DM		⁮ de DMDIV
⁮ Distributeur                                                  : 	⁮ de DM		⁮ de DMDIV

Adresse : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CP : ------------------------	Ville : ------------------------------------------------------	BP : --------------------

Pays : -------------------------------------	

Tél Standard : -------------------------- 	Fax standard: ----------------------	

Email contact: ---------------------------------------------------------------------------------------------

Site Web : ---------------------------------------	SIRET : ------------------------------------------------------

CORRESPONDANT DE MATERIOVIGILANCE 

Civilité, Prénom, Nom, : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tél : -----------------	Portable : ----------------   Fax :-----------------  Email : -------------------------------------------------

SUPPLEANT

Civilité, Prénom, Nom: --------------------------------------------------------------------------------------

Tél : -----------------	Portable : ----------------   Fax :-----------------  Email : -------------------------------------------------

PERSONNE EN CHARGE DE LA REACTOVIGILANCE 

Civilité, Prénom, Nom: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tél : -----------------	Portable : ----------------   Fax :-----------------  Email : -------------------------------------------------

SUPPLEANT

Civilité, Prénom, Nom: -----------------------------------------------------------------------------------------

Tél : -----------------	Portable : ----------------   Fax :-----------------  Email : -------------------------------------------------

VALIDATION
										Tampon et Signature
	Je confirme que toutes les 					
informations ci-dessus sont exactes