Cette fiche est à faxer dans les plus brefs délais au 01 55 87 42 60 ou à renvoyer à l’adresse en bas de page ou par courriel à 
vigilance.tatouage @ansm.sante.fr

 
FICHE DE DECLARATION D’EFFET(S) INDÉSIRABLE(S) CONSECUTIF(S) A LA REALISATION D’UN TATOUAGE
Merci de conserver au moins 3 mois le ou les produit(s) de tatouage concerné(s) par l’effet indésirable constaté.
 
Notificateur* : médecin, pharmacien, tatoueur, personne tatouée, autres (préciser) 

Nom :      
Adresse :     

Téléphone : /  /  /  /  /  /
Télécopie : /  /  /  /  /  /
Mel :      
Date d’établissement de la fiche : /    /    /    /	
Personne tatouée :

Nom (3 premières lettres) : / /  / /
Prénom :      
Date de naissance : /    /    /    /

Sexe :      F              M   

Grossesse en cours : Oui      Non 
Profession :      	

Produit(s) :            N° Lot :      

Nom  complet :      
Color Index** (CI) :
Fournisseur / Distributeur :
Nom :
Adresse :     

Fabricant : 
Nom :
Adresse :     
	
Exposition particulière au produit :

Usage professionnel :         Mésusage :    
Tatouage(s) antérieur(s) : Oui      Non 

Type d’effet indésirable :  

 Manifestations au niveau de la zone de réalisation du tatouage :

 Manifestations à distance de la zone de réalisation du tatouage :  

 Manifestations régionales                     Préciser :

 Manifestations générales                     Préciser :

Réalisation du tatouage :
Tatoueur : Nom :       
                 Adresse :  

Type de tatouage* : monochrome / polychrome 

Couleur(s) :

Date de réalisation du tatouage :      

Zone(s) corporelle(s) où a été réalisé le tatouage :      

Produit(s) associé(s) (anesthésique, antiseptique, …) :

Date de survenue de l’effet indésirable : /    /    /    /		

Conséquences de l’effet indésirable :

 Consultation médecin 
 Consultation pharmacien  
 Gêne sociale (préciser) :      
 Arrêt de travail 
 Intervention médicale urgente (préciser) :      
 Hospitalisation 
 Séquelles, invalidité ou incapacité
 Autres (préciser) :      

Description et délai de survenue de l’effet indésirable :
     

Autre(s) facteur(s) associé(s) :	
*  Entourer la bonne réponse.
** A défaut, dénomination chimique internationale, dénomination INCI, numéro de CAS ou dénomination chimique usuelle.  

Département de l’évaluation des produits cosmétiques, biocides et de tatouage, 143/147 Bd  A. France, F-93285 Saint Denis cedex
Tél 01 55 87 42 59  -  Fax 01 55 87 42 60

Antécédents de la personne concernée par l’effet indésirable :

 Pathologies allergiques (préciser)       
 Confirmation par des tests (préciser) :      

 Pathologies cutanées  (préciser) :      

 Autres pathologies (préciser) :                                  

Evolution de l’effet indésirable :

      Résolution spontanée :                   Oui             Non                                     Si oui, dans quel délai ?      

       Mise en œuvre d’un traitement local ? :                   Oui             Non          Si oui, lequel ?      

      Mise en œuvre d’un traitement général ? :               Oui             Non          Si oui, lequel      

Examens complémentaires :

Réalisation d’une photo :               Oui             Non                                      

Prélèvements microbiologiques : Oui             Non             Préciser :                    

Bilan sanguin :                                Oui             Non             Préciser :                    

Biopsie :                                           Oui             Non             Préciser :                    

Enquête allergologique :

     Test(s) sur le ou les produit(s) concernés par l’effet indésirable :

Produit(s) testé(s) / Allergènes 	
Méthode(s) utilisée(s)	
Délai de lecture	
Résultats	
Commentaires	

     

	
     	
     	
     	
     	

Autres :    

Diagnostic retenu : 

Conclusions :
Y-a-t-il, selon vous, un lien de causalité entre l’effet constaté et la réalisation du tatouage : 
Oui                      Non                        Peut être   

Autre(s) cause(s) possible(s) :      

Commentaires :