Formulaire de déclaration
des personnes physiques ou morales se livrant à la fabrication, à la mise sur le marché, à la distribution, à l’importation ou à l’exportation de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
(articles L.5221-3, L.5221-5, R.5221-34 à R.5221-37 du code de la santé publique)

  Déclaration initiale			
  Déclaration modificative (ne déclarer que ce qui est modifié par rapport à la déclaration initiale)	
  Déclaration de la cessation d’activité partielle ou totale 
  Nombre de pages de la déclaration :  

1- Identification du déclarant :

•	Dénomination sociale de l’entité ou nom et prénom pour les personnes physiques : …………………………………………………………………………………………………………………
•	Forme juridique : …………………………………………………………………………….…………..
•	Adresse du siège social : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………….
•	Nom et qualité de la personne engageant la responsabilité de l’entité déclarante : …………………………………………………………………………….……………………………………
•	Nom et qualité de la personne chargée de la déclaration : ………………………………………….
-	Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………………..
-	Numéro de télécopie : ………………………………………………………………………………
-	Adresse électronique : ………………………………………………………………………………
•	Nombre d’établissements ou sites de l’entité y compris le siège social ………………………
•	Effectif total du personnel : ………………………………………………………………………………

NB : les mandataires indiqueront dans la partie 6, le nom et l’adresse du siège social du (des) fabricant(s) représenté(s) par produit(s)	

2- Identification des statuts du déclarant (réponses multiples possibles) :
		 
Fabricant	
Mandataire	
Importateur	
Exportateur	

Distributeur

Personne
se livrant à la fabrication
	
Dispositifs concernés	

	

	
	
Dispositifs de la liste A 	

	

	
	
Dispositifs de la liste B	

	

	
	
Autotests hors listes         A et B	

	

	
	
Autres dispositifs	

	

	
	
Logiciels	

	

	
	
Accessoires 	

NB 1 : voir définitions du fabricant, mandataire, importateur, exportateur, distributeur et de l’accessoire aux articles R.5221-4 et R.5221-5 du CSP
NB 2 : pour les personnes qui se livrent à la fabrication sans mise sur le marché, ne remplir que les parties 2, 3 et 6	

3- Identification des établissements de l’entité :

Remplir autant de fiches que nécessaire en rappelant le nom de l’entité :………………………………….

•	Etablissement n°:…………………………………………………………………………….………….
•	Adresse : …………………………………………………………………………….…………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
•	Nom et qualité du responsable de l’établissement s’il y a lieu : …………………………………………………………………………….……………………………….…
-	Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………….
-	Numéro de télécopie : …………………………………………………………………………..
-	Adresse électronique : ……………………………………………………………………….
•	Effectif du personnel de l’établissement……………………………………………………………..
•	Activités réalisées au sein de l’établissement :
		 
Activités de production	
Activités
d’importation	
Activités d’exportation	
Activités de distribution	
Dispositifs concernés	

	

Dispositifs liste A	

	

Dispositifs liste B	

	

Autotests hors listes A et B	

	

Autres dispositifs	

	

Logiciels	

	

Accessoires	

•	Etablissement n°:…………………………………………………………………………….………….
•	Adresse : …………………………………………………………………………….…………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
•	Nom et qualité du responsable de l’établissement s’il y a lieu : …………………………………………………………………………….……………………………….…
-	Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………….
-	Numéro de télécopie : …………………………………………………………………………..
-	Adresse électronique : ……………………………………………………………………….
•	Effectif du personnel de l’établissement……………………………………………………………..
•	Activités réalisées au sein de l’établissement :
		 
Activités de production	
Activités
d’importation	
Activités d’exportation	
Activités de distribution	
Dispositifs concernés	

	

Dispositifs liste A	

	

Dispositifs liste B	

	

Autotests hors listes A et B	

	

Autres dispositifs	

	

Logiciels	

	

Accessoires	

4- Identification des dispositifs :

La partie 4 n’est à remplir que par les fabricants et mandataires ; remplir autant de fiches que nécessaire en rappelant le nom de l’entité : ……………………………………………………………………….……..

			à remplir seulement pour les dispositifs des listes A et B et les autotests hors listes A et B	
Dispositif 
(1)	classe (2)	code GMDN
(3)	procédures d’évaluation de la conformité 
 (4)	N° organisme
notifié
	N°  certificat
de conformité
(5)	date d’émission
du certificat	

							

							

							

							

							

							

							

							

(1)	dénomination commerciale ; indiquer ici s’il s’agit d’un dispositif nouveau au sens du 5° de l’article R.5221-4 du CSP 
(2)	dispositifs de la liste A : indiquer A ; dispositif de la liste B : indiquer B ; autotest hors liste A et liste B : indiquer C ; autre dispositif : indiquer D ; logiciel : indiquer E ; accessoire : indiquer F
(3)	dans le cas où il n’existe pas de code GMDN pour un dispositif, désigner le dispositif dans la partie (1),en plus de la dénomination commerciale, en utilisant les termes appropriés ou une phrase courte qui peut inclure les caractéristiques principales du dispositif comme, par exemple, sa discipline, sa classification analytique, son principe …
(4)	indiquer les procédures d’évaluation de la conformité utilisées, en faisant référence aux numéros des annexes de la directive 98/79/CE.
(5)	une déclaration modificative est nécessaire en cas de modification du certificat (certificat  modifié, complété, suspendu, retiré…)

Rappeler ici le nom de l’entité ……………………………………………………………………………………….

5-	Identification de la personne en charge de la réactovigilance :

La partie 5 n’est à remplir que par les fabricants et mandataires (article R.5222-11 du CSP)

•	Nom et prénom : …………………………………………………………………………………………………..
•	Qualité : …………………………………………………………………………………………………………….
•	Adresse postale : ………………………………………………………………………………………………….
•	Adresse électronique :  …………………………………………………………………………………………...
•	Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………………………………
•	Numéro de télécopie : …………………………………………………………………………………………….

6- Commentaire (texte libre) :

	

Date de la déclaration :

Déclarant (nom, prénom, qualité, signature, cachet) :