Points d'information
précédentA la suite de l'accident survenu le 21 octobre 2008 à l'hôpital Laennec de Creil, et sans préjuger des conclusions de l'enquête en cours, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) rappelle que, compte-tenu du risque potentiel inhérent à la technologie de l'oxygène (gaz comburant) conditionné sous pression (200 bar), des consignes de sécurité strictes doivent être respectées par le personnel utilisateur, qui doit être formé à la manipulation des bouteilles de gaz et de leurs robinets associés.
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L'Afssaps indique par ailleurs que dix signalements d'inflammation lors de l'ouverture de bouteilles d'oxygène de différents fabricants de gaz médicinaux lui ont été déclarés depuis 2003. Aucun de ces accidents n'avait eu, jusqu'à ce jour, de conséquences graves pour les patients ou le personnel médical impliqués.
Ces accidents, dont la fréquence rapportée au nombre de bouteilles en circulation et au nombre d'utilisation de ces bouteilles est très faible, se sont produits avec des bouteilles munies de robinets à manodétendeur intégré (250 000 bouteilles actuellement en circulation).
Une réflexion engagée par l'Afssaps avec ses experts et les fabricants de gaz médicinaux et de robinets à manodétendeur intégré a permis d'identifier des causes possibles et de décider le remplacement de certains manodétendeurs intégrés (cf. message d'alerte MED 07/B24/C02 du 30/10/2007
). Il apparait que la survenue et l'ampleur de ces phénomènes d'inflammation résultent de la conjonction de nombreux paramètres, liés à la conception du matériel utilisé, à ses conditions d'utilisation et à ses conditions de maintenance.
L'Afssaps rappellera aux fabricants leurs responsabilités au titre de la réalisation rigoureuse des opérations de contrôle et de maintenance.