Points d'information
précédentL'Afssaps a été alertée sur un risque de confusion entre noradrénaline et adrénaline lié à un changement de conditionnement de ces produits injectables de petit volume.
En effet, dans ce cas précis, l'adrénaline était jusqu'à présent disponible en ampoules deux pointes tandis que la noradrénaline était conditionnée en ampoules bouteille. Le remplacement progressif des conditionnements ampoules deux pointes par des ampoules bouteille, en cours notamment pour l'adrénaline, a pour conséquence que les deux produits sont susceptibles d'être désormais présentés simultanément en ampoules bouteille.
Ceci génère un risque de confusion lors du stockage, de la préparation des chariots d'urgence et de l'utilisation en situation d'urgence de ces deux produits.
Dès lors, l'Afssaps attire l'attention des personnels soignants sur l'importance de l'identification précise de tout médicament avant son administration. Cette identification doit exclusivement s'appuyer sur la lecture attentive des mentions figurant sur l'ampoule et en aucun cas sur d'autres critères, notamment, de forme ou de couleur pouvant être considérés comme discriminants par l'utilisateur.
Ainsi, la présentation en ampoules deux pointes ou en ampoules bouteille ne doit pas être prise en considération pour identifier le médicament avant son administration.
Il est nécessaire que cette information soit diffusée à l'ensemble du personnel soignant.
L'Afssaps travaille actuellement à l'harmonisation et l'amélioration de la lisibilité des étiquettes sur les ampoules injectables de petit volume. A ce sujet, l'harmonisation des présentations de morphine est en voie d'achèvement et sera suivie par celle des autres spécialités concernées.