ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

Madame, Monsieur,

Clivarine® (rivaparine), Fragmine® (dalteparine), Fraxiparine® (nadroparine), Fraxodi® (nadroparine), Innohep® (tinzaparine) et Lovenox® (enoxaparine) sont des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) mises à la disposition du corps médical depuis 1985 pour la plus ancienne. Elles sont indiquées principalement dans le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie dans les situations à risque modéré ou élevé (Clivarine®, Fragmine®, Fraxiparine®, Innohep®, Lovenox®) et dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées (Clivarine®, Fragmine®, Fraxiparine®, Fraxodi®, Innohep®, Lovenox®).

A la suite d’accidents hémorragiques graves survenus sous HBPM (hématomes et hémorragies le plus souvent sévères dont quelques cas ont évolué vers le décès), les données de sécurité des HBPM ont été récemment réévaluées par la Commission Nationale de Pharmacovigilance dans le cadre d’une enquête nationale de classe.

Les données de l’enquête ont clairement montré que la plupart des complications hémorragiques sévères observées étaient liées:

• à l’administration à des patients âgés , du fait de la déterioration de la fonction rénale liée à l’âge (notamment à partir de 75 ans)
• à l’insuffisance rénale ,
• aux traitements curatifs prolongés au-delà de la durée usuelle préconisée de 10 jours ,
• au non-respect des modalités thérapeutiques conseillées (non-respect des schémas posologiques, surdosages, utilisation hors AMM ).

En conséquence, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé a pris les mesures suivantes :

• ajout d’une nouvelle contre-indication pour les HBPM utilisées en traitement curatif dans l’insuffisance rénale sévère (définie par une clairance de la créatinine < 30 ml/min).
  Dans ce cas, l’héparine non fractionnée peut être utilisée.
  Cette mesure ne s’applique pas à la situation particulière de la dialyse qui est une indication octroyée à certaines spécialités.
  La prescription d’ HBPM est déconseillée à doses curatives dans l’insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min).
  Par ailleurs, l’utilisation des HBPM en traitement préventif reste déconseillée dans l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine< 30 ml/min).
• ajout d’une mise en garde et d’une précaution d’emploi pour les HBPM en traitement préventif et en traitement curatif:
  • mise en garde sur le risque hémorragique inhérent à certaines situations à risque (sujet âgé, insuffisant rénal, traitement prolongé au-delà de 10 jours, non respect des modalités thérapeutiques conseillées).
  • précaution d’emploi concernant la nécessité d’évaluer systématiquement la fonction rénale des patients âgés de 75 ans ou plus à l’aide de la formule de Cockcroft* avant d’instaurer un traitement par HBPM.

Les laboratoires Aventis, Knoll France, Leo France, Pharmacia-Upjohn et Sanofi-Synthelabo s’associent à ces décisions de l’Afssaps pour promouvoir le respect de leur application, qui contribueront à une sécurité d’emploi renforcée des différentes spécialités.
Restant à votre service pour toute information complémentaire, nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de nos sincères salutations.

Philippe DUNETON

* La valeur de la clairance de la créatinine (Clcr) calculée à partir de la créatininémie et ajustée sur l’âge, le poids et le sexe, selon la formule de Cockcroft*, reflète correctement l’état de la fonction rénale

(avec l’âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l).
Cette formule est valable pour les sujets de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.

Cette lettre a été diffusée:

• aux pharmaciens d’officine et hospitaliers
• aux médecins généralistes
• aux médecins spécialistes libéraux et hospitaliers concernés par la prescription des HBPM

Philippe DUNETON