ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

Madame, Monsieur,

Deux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) communément appelés coxibs, sont commercialisés en France depuis 2000. Il s’agit du CELEBREX® (célécoxib) et du VIOXX® (rofécoxib). Les seules indications octroyées par l’AMM sont le " soulagement des symptômes de l’arthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde " chez l’adulte.

Au plan pharmacologique, les AINS agissent en inhibant une enzyme : la cyclo-oxygénase (COX) et donc la production de prostaglandines La COX existe chez l’Homme sous 2 isoformes, impliquées dans des processus différents. La COX1 intervient notamment dans le processus physiologique de protection gastrique et la COX2 dans le processus inflammatoire. Les AINS conventionnels inhibent à la fois la COX1 et la COX2 alors que les coxibs, aux doses thérapeutiques, inhibent essentiellement la COX2. Toutefois, des effets indésirables digestifs peuvent survenir en présence de coxibs et sont clairement mentionnés dans le résumé des caractéristiques du produit, notamment dans la rubrique " Mises en gardes et précautions d’emploi ".

Il convient de rappeler que dans l’avis rendu par la commission de la transparence, CELEBREX® et VIOXX® présentent " une amélioration du service médical rendu modeste de niveau III en terme de tolérance par rapport aux autres AINS ". Par ailleurs, cette commission doit prochainement réexaminer ce dossier.

Pharmacovigilance

Le suivi international de pharmacovigilance met en évidence un certain nombre de notifications d’effets indésirables digestifs en particulier des hémorragies digestives et des ulcères gastro-duodénaux. En France, les résultats du suivi national de pharmacovigilance de CELEBREX® et VIOXX® confirment ces données. Des cas de perforations, ulcères et saignements digestifs ont été notifiés : 320 cas sous CELEBREX® (taux de notification : 3,5/10 000 patients-années) ; 70 cas sous VIOXX® (taux de notification : 2,5/10 000 patients-années).

Ces complications digestives d’évolution parfois fatale sont observées le plus souvent chez des patients présentant les facteurs de risque suivants :

• âge supérieur à 70 ans,
• antécédents digestifs, en particulier ulcère,
• association à l’aspirine ou autre anti-agrégant plaquettaire ou un anti-coagulant.

Ces effets indésirables pourraient être expliqués en partie par une prescription chez des personnes plus âgées que celles traitées par AINS conventionnels.

D’autres effets indésirables connus avec les AINS ont également été rapportés avec les coxibs, notamment des réactions d’hypersensibilité et des atteintes rénales. Par ailleurs, les coxibs sont aux doses thérapeutiques dénués d'effet anti-agrégant plaquettaire et ceci doit être pris en compte chez les patients présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire. Le risque thrombotique artériel éventuel est en cours d’évaluation.

Recommandations

A ce jour, il apparaît une forte utilisation des coxibs en France. Les données de pharmacovigilance montrent que ces produits présentent le même profil qualitatif d’effets indésirables que les AINS conventionnels et que leur prescription ne s’accompagne pas toujours d’un respect rigoureux des indications, contre-indications et des mises en garde et précautions d’emploi tels que mentionnées dans le résumé des caractéristiques du produit.

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) souhaite donc rappeler aux prescripteurs que les coxibs peuvent présenter le même type d’effets indésirables, notamment digestifs, que les AINS conventionnels et qu’à ce titre, les règles de bon usage d’un traitement anti-inflammatoire doivent être suivies :

• les indications stipulées dans le résumé des caractéristiques du produit doivent être strictement respectées,
• avant toute instauration d’un traitement anti-inflammatoire, il convient de tenir compte des contre-indications, des mises en garde et précautions d’emploi, et tout particulièrement de rechercher les situations à risque,
• en cas de survenue d’épigastralgies ou d’autres symptômes digestifs, l’arrêt du traitement s’impose.

Par ailleurs, l’Afssaps rappelle que tout effet indésirable grave ou inattendu doit obligatoirement être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV).

L’Afssaps poursuit l’évaluation des données de pharmacovigilance des coxibs en lien avec les autorités européennes.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Philippe DUNETON