ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

Information destinée aux médecins généralistes, cardiologues, néphrologues, médecins internistes.

Madame, Monsieur,

Depuis deux ans, la pharmacovigilance a enregistré un nombre croissant de notifications de cas d'hyperkaliémie sévère, parfois mortelle. Ils résultent, le plus souvent, de la prescription ou co-prescription de médicaments bloquant le système rénine angiotensine aldostérone (spironolactone, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII)) en dehors des indications de l'AMM, et d'un non respect de la surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale, comme préconisée dans l'AMM.

L'analyse de ces observations a permis d'identifier trois facteurs de risque principaux dont certains peuvent être associés :

• un âge supérieur à 70 ans,
• une altération de la fonction rénale,
• et la présence d'un diabète.

Ces observations sont à rapprocher de l'évolution récente du traitement de l'insuffisance cardiaque faisant suite à deux essais thérapeutiques :

• en 2000 : l'étude RALES¹ a permis l'octroi d'une AMM à la spironolactone dans le traitement de l'insuffisance cardiaque de stade III ou IV avec fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) < ou =35%, en association à un traitement comprenant un diurétique de l'anse, un IEC, et un digitalique.
• en 2005 : le programme d'études CHARM² a permis l'octroi d'une AMM au candésartan, dans le traitement de l'insuffisance cardiaque de stade II ou III avec dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < ou = 40%) en cas d'intolérance aux IEC, ou en association à un IEC chez les patients restant symptomatiques sous IEC.

Recommandations

Les associations de la spironolactone à un IEC ou à un ARAII restent déconseillées, voire fortement déconseillées pour la triple association (spironolactone, IEC et ARAII) en dehors de leur utilisation dans l'insuffisance cardiaque, comme indiqué ci-dessus.

De telles associations médicamenteuses imposent cependant une surveillance stricte de la kaliémie et de la fonction rénale*:

• avant initiation d'une quelconque de ces associations médicamenteuses et une semaine après ;
• à chaque modification de dose ;
• en cas d'association à d'autres médicaments hyperkaliémiants (AINS, héparines…) ;
• régulièrement, tous les mois pendant les trois premiers mois, puis tous les trois mois pendant la première année puis au moins tous les six mois ;
• lors de la survenue d'un évènement intercurrent pouvant modifier la kaliémie (fièvre, altération de l'état général…).

L'Afssaps vous rappelle que la prescription de tout médicament doit obéir aux règles du bon usage incluant le respect strict des contre-indications, mises en garde et précautions d'emploi, telles qu'elles sont définies dans l'autorisation de mise sur le marché.

De même, nous vous rappelons que tout effet indésirable grave ou inattendu doit être signalé au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de ma considération distinguée.

Jean Marimbert

¹ RALES : The Randomized Aldactone Evaluation Study (Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-convertingenzyme inhibitors and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure). American Journal of cardiology 1996; 78:902-7

² CHARM : Candesartan cilexetil in Heart failure (Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure). Lancet 2003; 362 : 759-766.

^* la fonction rénale sera appréciée grâce à la formule de Cockcroft : Clcr = (140-âge ) x poids/0,814 x créatininémie.Cette formule est applicable aux sujets de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0.85.