Attention aux risques d’erreurs médicamenteuses : mise à disposition d’un nouveau dispositif d’administration de la spécialité KANEURON 5,4 POUR CENT, solution buvable en gouttes (phénobarbital) - Point d'Information

08/04/2014
Kaneuron (phénobarbital) est un antiépileptique indiqué chez l’adulte et l’enfant en monothérapie ou en association dans le cadre du traitement des épilepsies généralisées ou partielles.En raison de la survenue de cas d’erreurs médicamenteuses, le dispositif d’administration (pipette doseuse) de Kaneuron présentant une double graduation, l’une en millilitres et l’autre en gouttes, est désormais remplacé par une nouvelle pipette graduée uniquement en « équivalent goutte ».Ce changement est effectif depuis le 2 Avril 2014.L’ANSM rappelle qu’il est important que les professionnels de santé concernés informent les patients de ce changement et qu’ils s’assurent, en particulier pour les pharmaciens officinaux, que les posologies indiquées sur les ordonnances soient bien libellées en « équivalent goutte » conformément au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP).

Mise à disposition la nouvelle pipette doseuse

Une nouvelle pipette doseuse, graduée uniquement en « équivalent goutte » (de 0 à 80), se substitue depuis le 2 avril 2014 à l’ancien dispositif qui comportait les deux types de graduations (millilitres et gouttes).

Ancien dispositif avec double graduation

mL et gouttes

Nouveau dispositif  avec graduation en équivalent goutte

 (nom de la spécialité apposé sur le corps du dispositif ) 

Pour alerter les professionnels de santé et les patients, les conditionnements contenant ce nouveau dispositif d’administration sont identifiés par un sticker orange mentionnant :

 « Attention, nouvelle pipette-doseuse pour administration orale graduée en gouttes. »

Pour une utilisation sécurisée de ce nouveau dispositif d’administration, il est important :

  • que les prescriptions soient réalisées en "équivalent goutte" conformément au RCP et à l’unité du dispositif d’administration, pour rappel 1 goutte de solution = 1 mg de phénobarbital,
  • de veiller lors de la dispensation à ce que les prescriptions soient bien réalisées en « équivalent goutte »,
  • d’accompagner ce changement en informant les patients,
  • de s’assurer de la bonne compréhension des modalités d’utilisation du dispositif d’administration par le patient ou ses proches et, dans la mesure du possible, de lui montrer ce nouveau dispositif d’administration.

L’ANSM rappelle que les professionnels de santé doivent déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont ils dépendent géographiquement.

Les patients et les associations agréées de patients peuvent également déclarer tout effet indésirable à leur centre régional de pharmacovigilance.

Pour plus d’information consulter la rubrique :   Déclarer un effet indésirable

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