EVRA (patch contraceptif) et risque de thrombose veineuse : préférer un contraceptif oral combiné (COC) de 1ère ou 2ème génération - Point d'Information

27/02/2013

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L’Agence Européenne du Médicament (EMA) a analysé une publication récente sur le risque de thrombose veineuse avec le patch patch contraceptif EVRA. Cette analyse confirme un risque de thrombose veineuse jusqu’à deux fois plus élevé chez les femmes utilisant le contraceptif EVRA que chez les femmes utilisant un contraceptif oral combiné (COC) de 2ème génération contenant du lévonorgestrel.
Les thromboses veineuses avec EVRA restent rares mais en l’absence d’études comparatives montrant un bénéfice supplémentaire pour le patch contraceptif, la prescription de COC de 1ère ou de 2ème génération contenant du lévonorgestrel est recommandée en première intention, lorsqu’une contraception hormonale combinée a été choisie.

EVRA est un dispositif transdermique ou « patch  » indiqué pour la contraception des femmes de 18 à 45 ans. C’est un contraceptif combiné, c'est-à-dire l’association d’un estrogène et d’un progestatif (éthinylestradiol et norelgestromine) dans la même spécialité. Ce patch se remplace tous les 7 jours pendant 21 jours sur 28. La norelgestromine est le métabolite principal du norgestimate (autre progestatif dit de « 3ème  génération »).

EVRA a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne le 22 août 2002, via  une procédure centralisée. Il s’agit d’un contraceptif qui s’administre par voie transdermique, c'est-à-dire que les principes actifs pénètrent dans l’organisme à travers la peau. Cette autre voie d'administration peut être préférée par certaines femmes, par exemple celles qui ne souhaitent pas penser à prendre un comprimé tous les jours.

Il n’existe pas de données montrant que la voie transdermique présente des avantages en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi par rapport à un contraceptif pris par voie orale.

Un risque thrombo-embolique veineux 2 fois supérieur à celui d’un contraceptif combiné de 2ème  génération

Le sur-risque thromboembolique veineux avec EVRA par rapport à une non-utilisation était mentionné dans le RCP depuis l’obtention de l’AMM mais sans précision chiffrée en comparaison aux contraceptifs oraux combinés dits de 2ème  génération (contenant du lévonorgestrel).

Le risque thrombo-embolique veineux (phlébite ou embolie pulmonaire) est un effet indésirable bien connu des contraceptifs combinés), rare mais grave.

Au mois d’octobre 2012, l’Agence Européenne du Médicament (EMA) a effectué une revue de la littérature sur le risque d’événement thrombo-embolique veineux (ETV) des contraceptifs hormonaux non oraux, comme le patch, et analysé une publication récente.[1]

Suite à cette analyse, l’EMA a recommandé en novembre 2012 que le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) d’EVRA reflète les données des études épidémiologiques récentes qui suggèrent que l’incidence du risque d’ETV chez les femmes utilisatrices d’EVRA est deux fois plus importante en comparaison aux femmes qui utilisent un contraceptif oral combiné à base de lévonorgestrel (progestatif dit de « 2ème  génération »).

Suite à cette recommandation, la rubrique 4.4 « Précautions d’emploi et Mises en garde » du RCP d’EVRA a été modifiée lors du Comité européen des Médicaments à usage humain de janvier 2013 afin d’inclure la mention du risque d’ETV doublé :

Rubrique 4.4 « Précautions d’emploi et Mises en garde » :

« Des données issues d’études épidémiologiques ont suggéré que l’incidence des ETV chez les femmes utilisant EVRA est jusqu’à deux fois plus élevée par rapport aux femmes utilisant un contraceptif oral à base de lévonorgestrel (dit contraceptif oral de « deuxième génération »). »

La rubrique 4.8 « effets indésirables » reste inchangée et précise que les événements thromboemboliques veineux avec EVRA sont rares (fréquence comprise entre 1 pour 1000  et 1 pour 10.000 femmes).

Concernant le risque de thrombose artérielle, phénomène qui peut notamment entraîner un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde, il n’y a pas de données suggérant que le risque est différent des autres contraceptifs combinés comme ceux pris par voie orale. En effet, il existe un sur-risque de thrombose artérielle par rapport à une non-utilisation.

Préférer un contraceptif combiné de 1ère  ou 2ème  génération, présentant moins de risque de thrombose

Afin de minimiser le risque de thrombose, qu’il soit veineux ou artériel, l’ANSM rappelle aux prescripteurs qui souhaitent prescrire une contraception estroprogestative de :

1 – privilégier la prescription des COC de 1ère  ou 2ème  deuxième génération contenant du lévonorgestrel

Compte tenu du risque d’ETV associé à l’utilisation du patch EVRA, similaire à celui observé avec les contraceptifs oraux combinés de 3ème  ou de 4ème  génération et doublé en comparaison aux femmes qui utilisent un contraceptif oral combiné de 2ème  génération à base de lévonorgestrel, l’ANSM souhaite rappeler que l’utilisation des contraceptifs oraux combinés de 1ère  génération ou de 2ème  génération contenant du lévonorgestrel doit être privilégiée en première intention, lorsqu’une contraception combinée a été choisie.

Cependant, le sur-risque thromboembolique veineux ne justifie pas un arrêt brutal d’EVRA si le patch a été bien supporté chez une femme utilisatrice depuis une longue période. A l’issue de la prescription en cours, le prescripteur envisagera, avec la femme déjà sous EVRA, la méthode la plus appropriée pour elle (autre contraceptif combiné, dispositif intra-utérin, etc.).

 2 – rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, lors de toute prescription d’une contraception combinée à une nouvelle utilisatrice, c’est-à-dire de :

  • procéder à un interrogatoire complet sur les antécédents médicaux personnels et familiaux afin d’identifier d’éventuels facteurs de risque, notamment de thrombose veineuse,
  • identifier un tabagisme,
  • effectuer un examen clinique afin de dépister notamment une éventuelle hypertension artérielle,
  • effectuer un bilan lipidique et un dosage de glycémie.

Lorsqu’un facteur de risque de thrombose est identifié à l’occasion de la prescription d’une contraception combinée, la prise en compte des contre-indications et des précautions d’emploi dans l’évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque peut conduire à proposer un mode de contraception non estroprogestatif.

 3 – informer les femmes du risque de thrombose et de les alerter quant aux signes cliniques  évocateurs et qui doivent les amener à consulter rapidement un médecin.

 4 – effectuer un suivi clinique pour surveiller la tolérance au traitement contraceptif prescrit, en particulier au cours des périodes où le risque de thrombose est le plus élevé : au cours de la première année de traitement et en cas de changement par une autre génération de contraceptif combiné.

L’ANSM rappelle :

Tout effet indésirable doit être rapporté au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV)

Les patientes peuvent désormais signaler les effets indésirables elles-mêmes , ainsi que les associations de patients agréées (rubrique "Activités"> "pharmacovigilance">"déclarer un effet indésirable lié à l’utilisation d’un médicament"

 

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[1]  Lidegaard et al. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. British medical Journal 2012. 344.