Pipettes et autres dispositifs d’administration des solutions buvables : attention aux erreurs - Point d'Information

25/11/2013
L’ANSM a été destinataire de nombreux signalements d’erreurs médicamenteuses en lien avec l’utilisation des dispositifs d’administration des solutions buvables de médicaments, comme les pipettes, compte-gouttes ou cuillères-mesure. Ces erreurs concernent majoritairement des enfants.
Afin d’alerter les professionnels de santé et les parents de ce risque, l’ANSM lance une campagne de sensibilisation.
Ne vous mélangez pas les pipettes ! Un dispositif d’administration = un médicament

De nombreux médicaments sont présentés sous forme de solutions ou suspensions buvables et sont conditionnés sous forme de flacons multidoses. La prise de ces médicaments nécessite alors une administration fractionnée, en cohérence avec la posologie prescrite, à l’aide d’un dispositif d’administration (pipette, gobelet, compte-goutte ou cuillère-mesure).

L’ANSM a été destinataires de nombreux signalements de risque d’erreur ou d’erreurs médicamenteuses en lien avec ces dispositifs d’administration. Parmi les signalements d’erreur médicamenteuse avérée, plus d’un tiers ont entraîné un effet indésirable, dont une moitié d’effets indésirables graves.
La majeure partie des erreurs signalées est survenue au domicile des patients et est réalisée par les patients eux-mêmes ou par un membre de leur famille, notamment les parents. Ces erreurs touchent en effet principalement les nourrissons et les enfants âgés de 2 à 11 ans.

Une erreur médicamenteuse est toujours multifactorielle. Cependant, l’analyse des signalements met en évidence que les causes principales sont liées à une erreur humaine (administration par exemple du médicament A avec le dispositif d’un médicament B), une incompréhension des modalités d’utilisation du dispositif fourni voire de la prescription (administration par exemple de X pipettes ou seringues au lieu de X gouttes prescrites).
D’autres signalements mettent en cause directement le dispositif d’administration du fait, par exemple, de la présence d’une double graduation ou d’un manque de lisibilité.

Dans ce contexte, l’ANSM a en premier lieu engagé une réflexion en lien avec le Groupe de Travail Erreurs médicamenteuses (composés de professionnels de santé de terrain) dans un but d’amélioration et de sécurisation des dispositifs fournis avec les solutions buvables de médicaments. Pour se faire, des recommandations à destination des laboratoires pharmaceutiques seront prochainement proposées.
L’ANSM lance, par ailleurs, une campagne d’information et de sensibilisation destinée aux patients et à leurs proches via la diffusion d’une affichette rappelant les quatre règles clés pour limiter le risque d’erreur, à savoir :

  • à un médicament donné correspond un dispositif d’administration : les dispositifs ne sont pas universels et sont spécifiques du médicament avec lesquels ils ont été délivrés,
  • il est nécessaire de toujours conserver le dispositif d’administration avec le médicament correspondant pour éviter toute confusion,
  • en cas de doute, que ce soit sur l’utilisation du dispositif d’administration ou sur la prescription, il est indispensable de demander conseil à un professionnel de santé,
  • enfin, il est essentiel de toujours lire la notice d’information avant toute utilisation.

L’ANSM rappelle également que les professionnels de santé ont un rôle déterminant de conseil :

  • ils doivent notamment s’assurer de la bonne compréhension de la posologie et du mode d’administration des médicaments par le patient ou ses proches. Il est recommandé à cette fin, et dans la mesure du possible, de regarder le dispositif d’administration avec le patient ou ses proches.
  • les professionnels de santé doivent également s’assurer que le médicament qu’il prescrive ou délivre est le plus adapté et privilégier, lorsqu’il existe, le conditionnement adapté à la population ciblée.
L’ANSM rappelle que les professionnels de santé doivent déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être du à un médicament dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent géographiquement.
Les patients et les associations agréées de patients peuvent également signaler tout effet indésirable à leur centre régional de pharmacovigilance.
Pour plus d’information : Déclarer un effet indésirable
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