ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

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L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a constaté une augmentation du nombre d’incidents liés à l’utilisation des lève-personnes depuis 2010. Les deux causes principales identifiées sont une mauvaise utilisation et un défaut de maintenance du dispositif médical. Ces données conduisent donc l’ANSM à publier une réactualisation du document de mise au point sur la bonne utilisation des lève-personnes paru en 2008. Par ailleurs, une affichette pratique rappelant les bons gestes pour favoriser la sécurité des patients a été réalisée par l’Agence et sera distribuée auprès des utilisateurs. 

Les lève-personnes sont des dispositifs médicaux utilisés dans les établissements de soins ou à domicile qui permettent de soulever, de transférer ou de déplacer une personne handicapée. Ils sont à l’origine de nombreux incidents pouvant entraîner la chute des personnes, et ainsi occasionner de graves conséquences. Les déclarations de matériovigilance relatives à un incident lié aux lève-personnes sont en augmentation depuis 2010, après avoir observé une légère baisse suite à la publication du document de mise au point sur leur bonne utilisation en 2008.

Ces quatre dernières années, la typologie des problèmes majoritairement rencontrés se rapporte à un défaut de la structure (rupture de soudure, de l’articulation, des éléments d’accroche ou du bras de levage) ou un détachement de l’élément de soutien (ensemble « patient + sangle, harnais,  berceau/civière ou siège »). En général, ces constats sont liés à un défaut d’entretien et/ou à un défaut d’utilisation pour plus de la moitié de ces incidents. Ainsi, les erreurs ou défauts d’utilisation ont fortement progressé et correspondent à 40% des incidents alors qu’elles représentaient 26% environ des signalements entre 2001 et 2009. Les défauts de maintenance et usures normales connaissent quant à eux une très légère baisse, représentant 32% entre 2010 et 2014, contre 37% entre 2001 et 2009.

L’analyse des incidents montre que les causes attribuables à l’utilisation par l’exploitant sont trois fois plus nombreuses que les causes attribuables au dispositif lui-même.

Rappel des recommandations d’utilisation et de maintenance

Au vu de ces résultats, l’ANSM souhaite rappeler les recommandations relatives aux conditions d’entretien et de maintenance qui avaient été émises en 2008 et attire l’attention de l’ensemble des établissements de santé et des prestataires de dispositifs médicaux à domicile sur la fréquence et la gravité de ces incidents.

L’ANSM a également produit une affichette destinée aux personnes manipulant ces appareils dans le cadre des soins du patient. Celle-ci rappelle aux utilisateurs les points importants devant être vérifiés sur le lève-personne afin d’effectuer un transfert en toute sécurité d’un individu. Il s’agit de la vérification de l’état général, du choix de l’élément de soutien adéquat, de la bonne installation du patient et des bons gestes pour sécuriser son transfert.

Les utilisateurs sont encouragés à afficher ce document dans tous les services de soins concernés.