Nécessité de vigilance accrue lors de l'administration de morphine injectable

30/09/2004
Ministère de la santé et de la protection sociale Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins
Afssaps
Ministère de la santé et de la protection sociale Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins  

Une erreur d'administration de la spécialité " Chlorhydrate de morphine Aguettant 1%, solution injectable " (ampoule de 1 ml) a entraîné l'injection d'une dose dix fois supérieure à celle prescrite et a conduit récemment au décès d'un jeune patient.
Une enquête est diligentée par le Préfet (Direction régionale des affaires sanitaires et sociales) de la région Rhône-Alpes et conduite par l'Inspection régionale de la santé, pour analyser les circonstances du décès de ce jeune patient ainsi que le fonctionnement de l'établissement concerné.

Depuis juillet 2004, à la suite de réclamations sur l'étiquetage en %, le laboratoire approvisionne le marché avec un nouvel étiquetage des ampoules de cette spécialité : il n'est plus mentionné " 1% 1ml " mais " 10 mg/1ml ". Cependant la coexistence sur le marché d'ampoules avec les deux modes d'étiquetage est source de confusion.
En conséquence, le Laboratoire Aguettant, en accord avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), procède au retrait des unités de cette spécialité dont le dosage est exprimé en % (1 % 1ml).

L'harmonisation de l'étiquetage de l'ensemble des spécialités injectables à base de morphine en ampoules est en cours d'évaluation à l'Afssaps, avec pour objectif de clarifier l'expression de la concentration en substance active dans l'ampoule.

Dans l'attente de ces dispositions, il est rappelé qu'une extrême vigilance doit s'attacher à l'utilisation de toutes les spécialités en ampoules injectables*, pour lesquelles le dosage peut être exprimé, selon les spécialités, en % ou en mg/ml. Par ailleurs, malgré un étiquetage de petite dimension dû à la taille des ampoules, la lecture attentionnée de l'étiquetage doit permettre d'éviter non seulement toute confusion de concentration mais également l'utilisation d'un produit inapproprié.

Plus globalement, le drame survenu rappelle l'indispensable vigilance qui s'attache au strict respect des bonnes pratiques de soins et à l'exercice quotidien des professionnels de santé. Ainsi, l'administration de produits toxiques doit être accompagnée d'une vigilance de tous les acteurs de soins tant au démarrage du traitement que dans le cadre de sa surveillance.

Contacts presse :