Points d'information
précédentL'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a demandé aux fabricants concernés de diffuser aux établissements de santé, des procédures d'inactivation des pédales de commande de hauteur variable sur les lits électriques en raison de la persistance de signalements d'incidents graves.
En février 2003, les établissements avaient été informés sur les précautions d'utilisation des lits médicaux électriques à hauteur variable en raison des incidents signalés sur ce type d'équipement. Ces incidents concernaient le piégeage de personnes sous le lit, à la suite d'un déclenchement involontaire du mouvement de descente du lit, par action sur la pédale de commande de hauteur variable.
Malgré cette information de prévention, 12 nouveaux signalements d'incidents dont trois ayant entraîné le décès des patients ont été déclarés à l'Afssaps dans le cadre de la matériovigilance. La Commission Nationale de Matériovigilance a conclu que seule l'inactivation des pédales de hauteur variable sur les lits électriques permet de faire cesser le risque. En effet, la pédale de hauteur variable est une option qui s'est répandue rapidement en France alors que son existence génère un risque grave qui n'est pas acceptable au regard de son utilité discutable, la fonction hauteur variable du lit étant par ailleurs accessible par l'intermédiaire de la télécommande. Sur tous ces lits, il est possible d'inactiver la fonction commande au pied. Pour la majorité des modèles, cette opération peut être effectuée par l'établissement utilisateur suivant une procédure établie par le fabricant.
Un message d'alerte sur les nouveaux incidents et les mesures à mettre en œuvre en collaboration avec les fabricants, a été adressé le 8 avril 2004 à tous les établissements de santé via le système d'alerte de l'agence et aux ARH et DRASS. La collaboration de la Direction générale de l'action sociale (DGAS) a été sollicitée pour le relayer auprès d'autres types d'établissements potentiellement concernés, notamment les établissements pour personnes âgées et handicapées.
En France, 84.000 lits médicaux électriques, soit environ 10% du parc de lits médicaux, sont équipés de pédales de hauteur variable. A ce jour, 20 protocoles couvrant 80 % du parc installé ont été adressés à l'Afssaps et figurent sur le site Internet de l'Agence .
Contact : Aude Chaboissier Tél. 01 55 87 30 33 - aude.chaboissier@afssaps.sante.fr