Chlorure de potassium par voie intraveineuse et erreurs médicamenteuses : rappel des règles de bon usage - Point d'Information

30/05/2017
Attention aux erreurs médicamenteuses hypokaliémies, troubles hydro-électrolytiques ,
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été destinataire de signalements d’erreurs médicamenteuses liées notamment à l’administration par voie intraveineuse directe, sans dilution, des ampoules concentrées de chlorure de potassium (KCl). Ces erreurs ont pu avoir des conséquences graves, voire fatales, pour les patients.L’ANSM rappelle que le KCl en solution hypertonique doit être administré par perfusion intraveineuse (IV) lente, uniquement après dilution.

Le chlorure de potassium (KCl) est indiqué dans le traitement des hypokaliémies (diminution du taux de potassium dans le sang), la correction des troubles hydro-électrolytiques et l’apport de potassium dans le cadre d’une nutrition parentérale.

Malgré la mise en œuvre de mesures correctives (modification de l’étiquetage, des informations présentes dans le résumé des caractéristiques des produits et la notice, diffusion d’affiche, …), l’ANSM a encore connaissance de cas d’erreurs médicamenteuses, notamment en lien avec la technique de préparation et avec l’administration (injection par voie IV directe, défaut de dilution ou de débit d’administration).
Aussi, l’ANSM met à disposition des établissements de santé une affichette dans laquelle elle rappelle les recommandations suivantes : 

Pour les médecins : des règles de prescription à respecter
  • Privilégier la voie orale en cas d’hypokaliémie légère à modérée
  • Prescrire de préférence les poches pré-diluées
  • Toujours indiquer sur la prescription  :
    • la posologie en quantité : en g de KCl à perfuser pour les adultes et en mmol par kg et par jour pour les enfants : 1 g de KCl = 13,4 mmol de potassium (K+)
    • le volume total de diluant  (NaCl 0,9% ou glucose 5%)
    • perfusion IV
    • le débit de perfusion  : la vitesse de perfusion (IV lente) ne doit pas dépasser 1g/heure de KCl.
    • Etre particulièrement attentifs aux patients en restriction hydrique, à la population pédiatrique et aux patients en réanimation, pour lesquels ces recommandations doivent être adaptées
    • Vérifier l’apport total en KCl et les interactions avec les médicaments hyperkaliémiants
Pour les personnels soignants : solutions à diluer, en perfusion lente
  • Lire toutes les mentions de l’étiquetage
  • Préparer sans interruption de tâche et si possible avoir un double contrôle de la préparation
  • Toujours diluer les solutions hypertoniques (concentration maximale de 4g/L de KCl soit 53,6 mmol/L de potassium  chez l’adulte) ou utiliser une poche pré-diluée
  • Etiqueter la préparation avec la mention de la dose et du volume total
  • Perfuser lentement en IV en contrôlant la vitesse (ne jamais dépasser 1g/heure de KCl soit 13,4 mmol/heure de potassium chez l’adulte)
  • Surveiller les paramètres cliniques et biologiques lors de la perfusion
  • Ne pas administrer en IV directe et ne jamais administrer par voies sous cutanée ou intramusculaire
Pour les pharmaciens : stockage dédié
  • Privilégier la mise à disposition de solutions pré-diluées
  • Restreindre autant que possible le stockage des solutions concentrées de KCl dans les services de soins et prévoir l’organisation et la procédure pour la réponse aux besoins en cas d’urgence
  • Identifier le lieu de rangement par un étiquetage d’alerte et ranger à distance des autres électrolytes
Quantité de chlorure de potassium (KCl) Quantité de potassium (K+ ) Volume minimal après dilution dans NaCl 0.9% ou G5% Durée minimale de perfusion
1 g  13.4 mmol  250 mL  1 h
2 g  26.8 mmol  500 mL  2 h
3 g  40.2 mmol  1000 mL  3 h
4 g  53.6 mmol  1000 mL  4 h

L’ANSM rappelle que "les erreurs lors de l’administration du chlorure de potassium injectable" font partie de la liste des 12 "évènements qui ne devraient jamais arriver / Never Events"[1] et doivent s’inscrire dans les priorités de prévention des établissements de santé.

L’ANSM rappelle que les professionnels de santé doivent déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent géographiquement.
Les patients et les associations agréées de patients peuvent également signaler tout effet indésirable à leur centre régional de pharmacovigilance.
Par ailleurs, tout signalement de risque d’erreur médicamenteuse, d’erreur potentielle ou d’erreur avérée sans effet indésirable, inhérent aux médicaments peut être transmis directement au Guichet Erreurs Médicamenteuses
Pour plus d’information :  Déclarer un effet indésirable .
Lire aussi

-------------------------------------

[1] CIRCULAIRE N°DGOS N° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé