Pipettes et autres dispositifs d’administration des solutions buvables : 17 recommandations aux industriels pour limiter les erreurs médicamenteuses - Point d'Information

03/05/2016
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) poursuit les actions entreprises pour prévenir les erreurs médicamenteuses en lien avec l’utilisation des dispositifs d’administration (pipettes, compte-gouttes, cuillères-mesure ou autres) des médicaments sous forme de solutions buvables en flacons multidoses (hors produits homéopathiques). Elle publie ainsi des recommandations spécifiques à ces dispositifs à l’intention des industriels.

L’ANSM est régulièrement destinataire de signalements de risque d’erreur ou d’erreur médicamenteuse en lien avec les dispositifs d’administration des médicaments présentés en solution buvable dans des flacons multidoses, qui peuvent avoir des conséquences graves pour le patient.

Ces erreurs touchent principalement les nourrissons et les enfants âgés de 2 à 11 ans. Les signalements sont majoritairement liés à des erreurs humaines (administration d’un médicament avec le dispositif d’un autre médicament ou avec une cuillère à café ou à soupe) ou à une incompréhension des modalités d’utilisation et de la prescription (administration de x pipettes au lieu de x gouttes). D’autres signalements mettent en cause directement le dispositif d’administration du fait, par exemple, de la présence d’une double graduation ou d’un manque de lisibilité.

Dans ce contexte, l’ANSM a rédigé, en collaboration avec le Groupe de Travail Erreurs médicamenteuses composé de professionnels de santé de terrain, des recommandations à destination des laboratoires pharmaceutiques dans le but d’améliorer et de sécuriser les dispositifs fournis avec les solutions buvables de médicaments (hors produits homéopathiques).

L’ANSM recommande notamment que :

  • un dispositif d’administration soit fourni pour chaque solution buvable de médicament présenté en conditionnement multidoses (flacons),
  • la dénomination de la spécialité soit apposée, sauf exception, sur le dispositif d’administration (nom du médicament, dosage et forme pharmaceutique),
  • le dispositif d’administration fourni soit gradué dans la même unité que celle utilisée pour la posologie recommandée dans le résumé des caractéristiques des produits (RCP) et la notice, et que ce dispositif permette de prélever la plus petite dose et, si possible, la plus grande dose en fonction de la posologie décrite,
  • la graduation soit la plus précise et la plus lisible possible,
  • un schéma explicatif du mode d’utilisation du dispositif d’administration soit ajouté sur la notice et si possible sur la boîte du médicament.

L’ANSM invite les professionnels de santé à sensibiliser leurs patients et leurs proches à ces risques et rappelle qu’une affichette « Ne vous mélangez pas les pipettes » est mise à leur disposition.

L’ANSM profite de la publication de ces recommandations pour rappeler aux parents d’être particulièrement attentifs lors de l’utilisation de ces dispositifs, et de suivre notamment les 4 règles qui permettent de limiter ces risques :

  • à un médicament donné correspond un dispositif d’administration : les dispositifs ne sont pas universels et sont spécifiques du médicament avec lequel ils ont été délivrés,
  • il est nécessaire de toujours conserver le dispositif d’administration dans la boîte du médicament correspondant pour éviter toute confusion avec un autre dispositif destiné à un autre médicament,
  • il est indispensable, en cas de doute, de demander conseil à un professionnel de santé,
  • il est essentiel enfin de toujours lire la notice d’information avant toute utilisation.

L’ANSM rappelle que les professionnels de santé doivent déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent géographiquement.

Les patients et les associations agréées de patients peuvent également signaler tout effet indésirable à leur centre régional de pharmacovigilance.

Par ailleurs, tout signalement de risque d’erreur médicamenteuse, d’erreur potentielle ou d’erreur avérée sans effet indésirable, peut être transmis directement au Guichet Erreurs Médicamenteuses.

Pour plus d’information :  Déclarer un effet indésirable

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