Survenue de cas de surdosage dus à des erreurs d’administration d’Ebixa® (chlorhydrate de mémantine) solution buvable - Lettre aux professionnels de santé

21/10/2010

Information destinée aux neurologues, psychiatres, gériatres, médecins généralistes et pharmaciens

En accord avec l’Agence européenne des médicaments (EMA) et l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), H. Lundbeck A/S souhaite apporter des éléments d’information sur les cas d’erreur d’administration avec la nouvelle pompe doseuse de la solution buvable de mémantine ayant été à l’origine de surdosages.
Résumé

Un nouveau système d’administration de la solution buvable de chlorhydrate de mémantine sous forme de pompe doseuse a été mis sur le marché en juin 2010. Ce système remplace le système compte-gouttes qui n’est plus distribué depuis cette date.

Plusieurs cas d’erreur d’administration avec la nouvelle pompe doseuse de la solution buvable de mémantine ont entraîné des surdosages. Les erreurs médicamenteuses étaient liées à une confusion entre les doses dispensées par la nouvelle pompe doseuse et les doses dispensées par le compte-gouttes.

Les professionnels de santé doivent être alertés sur les différences de doses et de schéma d’administration entre la pompe doseuse et le compte-gouttes.

Le dosage de la mémantine délivrée avec la pompe doseuse est le suivant : une activation de la pompe doseuse délivre 0,5 ml de solution équivalant à 5 mg de mémantine. La dose maximale quotidienne est de 20 mg soit 4 pressions de la pompe doseuse.

Il est recommandé aux professionnels de santé d’être vigilants quant aux doses et au schéma d’administration de la mémantine, particulièrement pendant la période de transition entre le compte-gouttes et la nouvelle pompe doseuse.
Il leur ait demandé également d’avertir les patients et leurs aidants :

  • De l’existence d’une nouvelle pompe doseuse pour la mémantine et de leur fournir des
    informations sur l’utilisation de ce nouveau système d’administration et sur les nouvelles
    modalités d’administration ;
  • Et de leur demander de lire attentivement la notice de la solution buvable de mémantine administrée avec une pompe doseuse
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