Points d'information
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Fin 2004, l’Afssaps a engagé une réflexion sur l’étiquetage des ampoules de solution injectable, afin de minimiser le risque de confusion pouvant être à l’origine d’erreurs médicamenteuses.
La première étape du plan d’harmonisation mis en place à l’issue de cette réflexion, prévoyait une mise à disposition au 1er octobre 2007 d’un nouvel étiquetage pour l’ensemble des ampoules de solution d’adrénaline, d’atropine, d’éphédrine et de chlorure de potassium conditionnées en ampoules de petit volume allant jusqu’à 10mL, voire 20mL.
Dans le contexte actuel de mise à disposition des ampoules présentant le nouvel étiquetage, l’Afssaps souhaite rappeler à l’ensemble des professionnels de santé la nécessité d’une extrême vigilance lors de l’administration de solutions injectables.
En effet, en raison de l’approvisionnement progressif des conditionnements présentant l’étiquetage harmonisé et en l’absence de rappel de lots, des ampoules présentant l’ancien et le nouvel étiquetage peuvent coexister dans les établissements de santé, ce qui doit être considéré comme une situation à risque. Ce point a été souligné dans une circulaire cosignée DHOS/ Afssaps (27/04/2007) 
(39 ko) datée du 16 avril 2007 recommandant aux établissements de santé d’ éviter la coexistence dans les services de soins des deux modes d’étiquetage et de prévoir un plan de gestion et de prévention des risques d’erreur médicamenteuse.
Le guichet erreurs médicamenteuses de l’Afssaps a été informé à plusieurs reprises de signalements d’évènements indésirables graves, parfois fatals, liés à une confusion entre différentes ampoules de solution d’électrolytes, et plus particulièrement entre le chlorure de sodium et le chlorure de potassium.
A compter du 1er octobre 2007, il était prévu que toutes les ampoules de chlorure de potassium disposent d’un étiquetage portant des mentions de couleur rouge et un symbole de l’ion potassium clairement lisible.
Si la plupart des laboratoires concernés se sont mis en mesure de respecter cette échéance, l’Afssaps a été récemment informée par le laboratoire Aguettant qu’en raison de difficultés rencontrées dans sa sous-traitance, il ne pourra honorer les engagements pris en début d’année pour l’ensemble des présentations de chlorure de potassium Proamp. Compte tenu de la part de ce laboratoire dans la couverture des besoins, et afin d’éviter une rupture d’approvisionnement, l’Afssaps est contrainte d’admettre un report d’un mois de la date limite de mise à disposition de deux présentations - KCl 10% en ampoule de 10mL et KCl 20% en ampoule de 5mL - (tableau synoptique actualisé des dates de mise à disposition des ampoules nouvellement étiquetées : classement par laboratoire (01/10/2007) (16 ko) - classement par substance active (01/10/2007) (16 ko)).
En ce qui concerne les autres présentations de chlorure de potassium (KCl 15% en ampoule de 10mL et KCl 7.46% en ampoule de 10mL), les établissements de santé pourront se fournir auprès d’autres fabricants. Dans ce contexte, l’Afssaps recommande aux pharmaciens hospitaliers concernés d’avertir les services de soins des changements temporaires d’approvisionnement.
En résumé :
L’Afssaps souligne la nécessité d’une vigilance accrue lors de l’administration de médicaments injectables dans le cadre de la 1 ère étape de l’harmonisation des étiquetages en raison :
- de la coexistence dans les établissements de santé d’ampoules présentant l’ancien et le nouvel étiquetage
- du changement temporaire d’approvisionnement découlant du report de la mise à disposition de certaines présentations de chlorure de potassium du laboratoire Aguettant.
Contacts presse : Aude Chaboissier : tel : 01 55 87 30 33 / Magali Rodde : tel : 01 55 87 30 22 - presse@afssaps.sante.fr