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Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire

Les petits conditionnements de solution injectable : lire toujours et encore les étiquetages

Les médicaments utilisés en anesthésie réanimation sont des médicaments à marge thérapeutique étroite : la dose minimale efficace est très proche de la dose maximale tolérable par l’organisme. Ils peuvent être utilisés dans un contexte d’urgence.

Les erreurs médicamenteuses sont liées essentiellement à :

  • des confusions entre deux conditionnements
  • une mauvaise lecture ou interprétation de l'étiquetage.

Mesures correctives

La réflexion menée par l'Agence sur l’harmonisation et l'optimisation de la lisibilité de l’étiquetage des petits conditionnements de solution injectable a conduit à l'élaboration de recommandations.
Ces recommandations ont été appliquées, en plusieurs étapes, à une liste définie de substances actives, et visent notamment à :

  • améliorer la lisibilité des étiquettes
  • harmoniser le mode d'expression du dosage (concentration en substance active) et du contenu en volume.

Cette démarche contribue ainsi à prévenir les erreurs médicamenteuses, en réduisant les risques de confusion lors de l’administration des médicaments. 

Vers de nouvelles mesures

Les professionnels du secteur de l’anesthésie-réanimation souhaitent des mesures complémentaires pour sécuriser la préparation et l’administration des médicaments qu’ils utilisent.

Ils proposent des étiquetages de couleur semblables à ce qui est déjà en place pour les seringues préparées extemporanément au bloc opératoire (norme ISO 26825 :2008 - Étiquettes apposées par l'utilisateur sur les seringues contenant des médicaments utilisés pendant l'anesthésie). Cette norme définit ainsi un code couleur par classe pharmacologique pour les médicaments utilisés en anesthésie-réanimation.

Ce principe pourrait être repris pour l’étiquetage des ampoules ou petits flacons et le code couleur appliqué sous la forme d’un encadré ou d’un bandeau.

L’ANSM a débuté une réflexion sur ce sujet en partenariat avec un groupe pluridisciplinaire de professionnels de santé ainsi que les fabricants.

exclamation

L’ANSM rappelle

   

  • Etre particulièrement vigilant lors de la manipulation des petits conditionnements de solution injectable
  • Lire attentivement les étiquetages.

La maîtrise des risques de confusion doit s’appuyer sur la poursuite des efforts entrepris pour améliorer la lisibilité de l’étiquetage et sur des actions telles que :

  • La formation des personnels soignants
  • L’organisation de la chaîne de stockage et de distribution des produits au sein des établissements.
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