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Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events

Après les actes invasifs et les infections liées aux soins, les médicaments sont la troisième cause d’événements indésirables graves (EIG) : 60 000 à 130 000 par an dont 15 à 60 000 sont évitables (2ème enquête ENEIS )

Certains EIG sont liés au produit  : problèmes d’étiquetage ou de conditionnement notamment.
D'autres sont liés aux pratiques ou à l'organisation du médicaments : erreurs lors de la prescription ou l’administration par exemple.
Le plus souvent, différents facteurs s’intriquent pour conduire à l’événement indésirable.

Afin de sécuriser le circuit du médicament en établissement de santé, l'Agence s'est engagée aux côtés de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) pour établir une liste d'"événements qui ne devraient jamais arriver".
Ces événements sont des événements indésirables graves évitables  qui n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre.

La liste est inspirée de la démarche des "Never Events " du National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne.
Elle a été adaptée aux spécificités des pratiques françaises, à l’appui des données remontées vers le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l’Agence.

La réussite de la démarche repose sur une volonté et une implication réelle de l'ensemble du personnel de l’établissement dans le système de management de la qualité et de gestion du risque du circuit du médicament : direction en lien avec la commission médicale d’établissement ou la conférence médicale d’établissement, gestionnaire de risque, personnels soignants, pharmaciens et personnels du CRPV.

L'analyse locale des événements au niveau de l'établissement de santé est une étape primordiale : elle facilite la prise en charge lors de la remontée du signalement et permet la mise en oeuvre des mesures correctrices nécessaires tant au niveau local que régional ou national.

  Les évènements qui ne devraient jamais arriver
  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants 
  2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque  
  4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  8. Erreur d’administration d'insuline
  9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
  11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

Comment signaler un évènement indésirable

Les professionnels de santé exerçant en établissement de santé, sont invités à mettre en place un dispositif de surveillance des événements listés et à les notifier à l’Agence.

Cette surveillance  permet de vérifier l’impact des mesures prises pour minimiser les risques.

La notification  au niveau national permet aussi à l’Agence de mettre en œuvre les mesures correctives qui s’imposent, de participer dans son champ de compétence à la résolution des problèmes, d’actualiser cette liste d’évènements au cours du temps.
 

Signaler un évènement indésirable lié à un médicament

D’une manière générale, tout risque d’erreur médicamenteuse et erreur, potentielle ou avérée sans effet indésirable, inhérents au(x) médicament(s) peut être transmis directement au Guichet Erreurs Médicamenteuses.
Les signalements d'erreurs médicamenteuses ayant entraîné un effet indésirable doivent suivre le système de pharmacovigilance.
Ils font l'objet d'une déclaration auprès du Centre Régional de Pharmacovigilance dont vous dépendez.

  Plus d'information sur le Signalement d’un risque ou d’une erreur médicamenteuse  

Signaler un évènement indésirable lié à un dispositif médical

Tout incident ou risque d’incident grave ayant entraîné ou susceptible d’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur ou d’un tiers mettant en cause un dispositif médical doit être signalé sans délai à l’ANSM. (L.5212-2 et R.5212-14).

 Plus d'information sur le Signalement d’un incident ou risque d’incident grave mettant en cause un dispositif médical

Un engagement collectif

D’autres institutions proposent des outils pour la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, en particulier :

  • L' ANAP (Agence Nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux) : Outil « Inter Diag Médicaments  », outil d’auto-évaluation et de gestion des risques liés à la prise en charge médicamenteuse au niveau de l’unité de soins
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