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Quelles sont les données sur le risque thromboembolique veineux issues des études de pharmacoépidémiologie?

Dans un rapport publié le 26 mars 2013, l’ANSM a estimé, par une approche pharmaco-épidémiologique, le nombre d’accidents thromboemboliques veineux (ATEV) attribuables aux contraceptifs oraux combinés (COC), ainsi que la létalité intra-hospitalière et la mortalité prématurée liées à ces événements chez les femmes de 15 à 49 ans exposées aux COC en France entre 2000 et 2011.

Méthodes

Pour ce faire, les données nécessaires sont :

  • l’estimation de la population exposée à un COC,
  • l’estimation du risque absolu de base d’ATEV au sein de la population étudiée,
  • l’estimation de l’augmentation du risque d’ATEV liée à l’utilisation d’un COC,
  • l’estimation du risque de mortalité (létalité intra-hospitalière immédiate et mortalité prématurée ultérieure) lié à un ATEV.

Les données qui ont été utilisées sont :

  • les données d’exposition aux COC, par génération et par classe d’âge, estimées à partir des données de déclaration de ventes de médicaments de l’ANSM et des données transversales des enquêtes Inserm/Ined,
  • les données du risque absolu de base d’ATEV et de l’augmentation du risque d’ATEV liée aux COC, estimées à partir des données disponibles dans la littérature.
  • les données de mortalité intra-hospitalière immédiate consécutives à une embolie pulmonaire (EP) et de mortalité prématurée liée à une EP « dans les cinq années » estimées à partir des données nationales d’hospitalisation (PMSI) et des données de la littérature.
Résultats

Sur la période étudiée, le nombre annuel de cas d’ATEV attribuables aux COC est en moyenne de 2 529 :

  • 778 cas attribuables à l’utilisation des COC de 1ère et 2ème génération,
  • 1 751 cas attribuables à l’utilisation des COC de 3ème et 4ème génération.

Le nombre de cas attribuables à l’utilisation d’un COC de 3ème et 4ème génération par rapport à l’utilisation d’un COC de 1ère et 2ème génération est en moyenne de 1 167. C’est le nombre annuel de cas d’ATEV en excès liés aux COC de 3ème et 4ème génération par rapport au nombre annuel de cas attendus si la population utilisatrice avait été exposée aux COC de 1ère et 2ème génération.

L’estimation du nombre annuel de décès intra-hospitaliers immédiat par EP attribuables à l’utilisation des COC varie entre 8 et 9 décès selon les années. Le nombre annuel de décès intra-hospitaliers attribuables à l’utilisation d’un COC de 3ème et 4ème génération par rapport à l’utilisation d’un COC de 1ère et 2ème génération est estimé à 3 sur l’ensemble de la période. C’est le nombre annuel de décès intra-hospitaliers par EP en excès liés aux COC de 3ème et 4ème génération par rapport au nombre annuel de cas attendus si la population utilisatrice avait été exposée aux COC de 1ère et 2ème génération.

Le nombre médian annuel de décès prématurés (incluant les décès intra-hospitaliers immédiats) dans les 5 années suivant une EP attribuables à l’utilisation des COC est estimé à 20 : 6 décès attribuables aux COC de 1ère et 2ème génération et 14 décès attribuables aux COC de 3ème et 4ème génération.

Le nombre annuel de décès prématurés attribuables à l’utilisation d’un COC de 3ème et 4ème génération par rapport à l’utilisation d’un COC de 1ère et 2ème génération est de 9 sur l’ensemble de la période. C’est le nombre annuel de décès prématurés en excès aux COC de 3ème et 4ème génération par rapport au nombre annuel de cas attendus si la population utilisatrice avait été exposée aux COC de 1ère et 2ème génération.

Des analyses de sensibilité ont été conduites en faisant varier les différentes hypothèses de risque de base d’ATEV, d’augmentation du risque d’ATEV liée aux COC, et de taux de mortalité (intraEstimation du nombre de cas d’accidents thromboemboliques veineux attribuables aux contraceptifs oraux combinés en France entre 2000 et 2011 hospitalière immédiate et mortalité prématurée). Les résultats de ces analyses sont présentés dans le rapport.

Discussion et conclusion

Le risque d’ATEV est faible ; il augmente avec l’âge chez toutes les femmes, qu’elles soient ou non utilisatrices d’un COC. Le risque est toutefois plus important chez les femmes utilisatrices de COC, en particulier de COC de 3ème et 4ème génération.

Compte-tenu du risque de complication d’ATEV en cas d’EP pouvant exceptionnellement conduire à une issue fatale et du nombre élevé de femmes exposées aux COC en France, les conséquences de cette utilisation massive, en termes de cas d’ATEV et de décès associés, nécessitaient d’être investiguées. Au total, chaque année, en moyenne 2 529 cas d’ATEV sont attribuables aux COC, correspondant à 20 décès prématurés à 5 ans liés à la survenue d’une EP (comprenant neuf décès intra-hospitaliers immédiats).

L’utilisation de moyens alternatifs de contraception, la réduction de l’exposition aux COC de 3ème et 4ème génération, qui ne devraient être utilisés qu’en seconde intention, la prise en compte des facteurs de risque avant toute prescription, et la sensibilisation des femmes et des professionnels de santé au risque d’ATEV et aux signes associés devant alerter et amener à consulter pour une prise en charge précoce, sont autant de mesures qui pourraient permettre de réduire le nombre de cas d’ATEV et de décès associés.

Ainsi, la prise en compte du risque d’ATEV sous COC nécessite d’être intégrée dans une prise en charge globale de la femme désirant utiliser un moyen de contraception. Le risque individuel d’ATEV, ainsi que le risque de survenue des autres effets indésirables des contraceptifs, qu’ils soient oraux combinés ou d’autres types, devraient être mis en perspective avec le risque de grossesse non désirée inhérent à toute contraception lorsque celle-ci n’est pas parfaitement adaptée.

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