Des confusions entre petits conditionnements unidoses contenant des produits aux statuts différents (médicament, dispositif médical, cosmétique) sont régulièrement rapportées à l’ANSM. Ces produits sont souvent retrouvés au domicile des patients, en structure d’accueil de jeunes enfants ou encore en établissements de santé. La similarité de ces petits conditionnement conduit souvent les utilisateurs à les confondre. Les nourrissons et nouveau-nés sont les premiers touchés par ces erreurs. Les produits les plus fréquemment impliqués sont le sérum physiologique et la chlorhexidine (solution antiseptique) |
Des instillations oculaires ou nasales de chlorhexidine à la place
de sérum physiologique sont fréquemment rapportées chez des nourrissons ou nouveau-nés.
Elles peuvent entraîner des effets indésirables graves de type convulsions, spasmes laryngés, et conduire à des hospitalisations.
L’Agence a fait une communication sur ce sujet (19/03/2008) (251 ko) dès 2007 et mis en place un groupe de travail multidisciplinaire pour proposer des mesures permettant de minimiser ce risque d’erreur.
Compte-tenu de la grande diversité des produits conditionnés sous cette forme, aux statuts très différents, le groupe de travail a recommandé une campagne de sensibilisation du grand public avec un certain nombre de recommandations.
Une réflexion sur la présentation est à l’étude pour permettre de démarquer les conditionnements des médicaments des autres produits.